Prof.univ.dr. Ioan Lascăr: „Bolnavul ars grav este cel mai complex pacient imaginabil”

Chirurgul plastician de la Spitalul de Urgență Floreasca – unul din cele mai solicitate spitale implicate în tratarea răniților în urma incendiului din Clubul Colectiv – a explicat pentru cititorii „Doctorul zilei” ce înseamnă „marii arși”!

Dana Lascu

Tragedia petrecută în Club Colectiv, din București, în noaptea de 30 octombrie, a fost o experiență traumatizantă și pentru personalul medical, nevoit să trateze oameni arși atât pe dinafară, cât și pe dinauntru. Unul din cele mai solicitate spitale în care au fost internați răniții, cu sutele, este Spitalul de Urgență Floreasca, în cadrul căruia își exercită profesia și chirurgul plastician prof.univ.dr. Ioan Lascăr, cu care am stat de vorbă despre complexitatea cazurilor. Nu întâmplător, ci pentru a lă- muri dilema care îi macină pe români, mai ales după ce mai mulți medici – inclusiv interlocutorul nostru – au spus că nu au mai văzut așa ceva în România. Asta în condițiile în care arsuri externe pe 50% din corp au mai fost în accidente la mine, la combinate, iar răniții au supraviețuit. Totuși, ce a fost atât de diferit în cazul pacienților de la Clubul Colectiv? „Ca să vă răspund, ar trebui să plecăm de la definiția, pe înțelesul tututor, a bolnavului ars grav. Deci, bolnavul ars grav este cel mai complex pacient imaginabil și, în același timp, cel mai costisitor, gândindune la mijloacele terapeutice necesare pentru a-l salva”, a spus profesorul. Teama de foc, programare genetic „Arsura gravă, fiind cea mai complexă boală, cea mai generatoare de probleme și de angajare a mijloacelor terapeutice complexe, sigur că în acest domeniu există o experiență acumulată la nivel planetar. Există cărți există statistici, există protocoale, există tehnologie, există mijloace terapeutice, deci toate acestea sunt standardizate. Este binecunoscut că arsura e la fel de veche ca societatea umană. Este o boală cu care ne confruntăm de la începuturile civilizației și, precum poate v-ați dat seama, absolut toate viețuitoarele au înscrise în codul genetic teama de foc. Toate fiarele pot fi alungate cu flacără. Și tigrul, și leul, și ursul, și elefantul, orice animal are teamă de foc, teamă genetic plantată fiecărei viețuitoare. Deci, realizăm că focul și materia vie sunt două elemente fundamental certate!”, explică specialistul. Riscul de deces, stabilit din Camera de Gardă Tratamentul complex al marilor arși a progresat odată cu mijloacele terapeutice, crescând și șansele de supraviețuire. Dar riscurile și complicațiile sunt mari, chiar și în condițiile utilizării celor mai moderne mijloace terapeutice – care permit chirurgului plastician să stabilească indicele de gravitate și chiar riscul de deces încă din timpul examinării, în camera de gardă, a pacientului grav ars, mai spune dr. Lascăr. „Carbonizarea reprezintă cea mai gravă formă de combustie la nivelul organismului uman. În cadrul carboniză- rilor distrugerea segmentului interesat este integrală”, explică medicul. Trei grade de profunzime a arsurilor „Arsurile la nivelul suprafeței corporale sunt clasificate în trei grade de profunzime. Acestea se referă la cât de adânc este afectată structura tegumentară, plecând de la suprafață spre profunzime. În gradele I și II există, încă, suficiente rezerve epiteliale locale care să asigure regenerarea tegumentară și, deci, vindecarea spontană. În gradul III, toate rezervele de epitelizare, de regenerare tegumentară locală, sunt distruse și atunci singura soluție o reprezintă reconstrucția tegumentară. Adică, utilizarea transplantelor de piele. Așadar, șansele de supraviețuire ale bolnavilor arși grav au crescut odată cu introducerea acestei tehnici chirurgicale”, detaliază Ioan Lascăr. Experiența în domeniul arsurilor a crescut semnificativ în timpul celor două Războaie Mondiale. „În timpul primului Război Mondial s-a folosit napalmul, s-au folosit armele chimice, care au generat leziuni de natură chimică și termică la nivelul structurilor tegumentare, inclusiv armele de distrugere în masă generează degajare de energie termică cu consecințe asupra organismele aflate în sfera de acțiune a respectivei arme. Cele două Războaie Mondiale au pus în fața medicilor o cantitate uriașă de cazuri care au reclamat tratamentul și, sigur, acestea, în ultimă instanță, s-au constituit într-o experiență consistentă. În zilele noastre, protocoalele ne permit să abordăm cu previzibilitate, să spunem, bolnavul grav ars, putând aprecia și riscul de deces”, a mai spus profesorul.

14 cazuri critice

În noaptea tragediei, la Spitalul de Urgență Floreasca au fost aduse 65 dintre victimele incendiului. Profesorul Lascăr spune că a oprit în spitalul la care lucrează unele din cele mai grave cazuri, 14 la număr. Erau critice. Alte cazuri grave au fost distribuite la Spitalul de Arși, dar și la alte unități medicale

Uneori, în câteva zeci de minute sau ore putem pierde pacientul”

Chirurgul plastician Ioan Lascăr ne-a explicat că riscul de deces al pacientului ars crește odată cu suprafața corporală afectată. „Atunci când suprafața afectată depășește jumătate din suprafață corporală și este reprezentată de arsuri profunde care înseamnă distrugerea integrală a resurselor locale de vindecare, riscul de deces crește semnificativ”, a spus profesorul Lascăr. Arsuri interne la nivelul aparatului respirator De cele mai multe ori, însă, accidentele combustionale nu produc numai arsuri la suprafață. „Sigur, cazurile produse cu lichid fierbinte sunt cele mai frecvent generatoare de arsuri ale suprafeței tegumentare în mediul casnic. Dar cele produse prin flacără, explozie, destul de frecvente din cauza accidentelor industriale, accidentelor de mină, exploziilor în spații închise, presupun producerea de energie termică și la nivelul amestecului inflamabil inhalat. Deci, asta înseamnă că, pe lângă ceea ce vedem la suprafață, s-a produs și o arsură la nivelul aparatului respirator cu grade diferite de severitate pe care, din păcate, nu le putem aprecia de la venire, așa cum putem vorbi despre arsurile de suprafață. Pe acelea le putem evalua, le putem estima prin prisma experienței și a datelor statistice, însă, tot prin prisma acestor informații, cunoaștem că atunci când arsura de suprafață se asociază cu arsura respiratorie, indicele de severitate crește dramatic și, mai ales, riscul de deces crește semnificativ. Severitatea acestor arsuri poate fi evaluată doar prin prisma evoluției. Deci, următoarele câteva zile ne arată cât de gravă este afectarea pulmonară și, repet, acesta este tipul de leziune care-și pune amprenta asupra severității cazului”, subliniază chirurgul pastician. Arsura, leziune dinamică Dar ce constată medicul de la Urgență atunci când vede pentru prima dată pacientul? „La simpla inspecție putem stabili care este suprafața corporală arsă și putem estima cu destulă precizie cât de întinse sunt leziunile. Dar arsura este o leziune dinamică. La prezentare nu putem stabili întotdeauna care este gradul de arsură. Este o leziune dinamică și ea se constituie ca profunzime și este stabilizată abia la 24, 48, chiar 72 de ore. De asta sunt necesare monitorizarea și bilanțul repetat! Cât privește arsura respiratorie, o putem suspiciona în prezența arsurilor la nivelul narinelor, al firelor de păr din interiorul nasului, la nivelul buzei, al limbii sau al farigelui, la examinarea cavității bucale putându-se evidenția funingine sau leziuni de arsură. Uneori, arsurile grave impun intubarea, pentru că în lipsa introducerii sondei endotraheale există riscul ca pacientul să se sufoce prin edemațierea țesuturilor de la nivelul arborelui respirator, proces cu o dinamică extrem de activă, așa cum se întâmplă, de exemplu, la persoanele alergice înțepate de o albină. Din cauza arsurii, edemul se instalează rapid, uneori în câteva zeci de minute sau ore putem pierde pacientul. Este ceea ce s-a întâmplat cu pacienții noștri rezultați din accidentul Colectiv.”, a mai spus specialistul.

„Abia după 48 de ore am aflat ce conținea cocktailul toxic pe care l-au inhalat”

Profesorul Ioan Lascăr a explicat și de ce incendiul de la Club Colectiv a avut urmări atât de grave. Experimentul Ecaterinei Andronescu le-a venit medicilor în ajutor „Particularitățile producerii acestui accident au fost următoarele: a fost o combustie, într-un spațiu închis, neaerisit, combustia a interesat un material plastic – poliuretan-, arderea a consumat pe de-o parte oxigenul, deci a redus dramatic cantitatea de oxigen care era în acea încăpere. Dar, pe lângă aceasta, s-a produs, prin combustia materialelor respective, un cocktail de gaze toxice, depistat la două zile distanță, informația foarte valoroasă primită de la doamna profesor Ecaterina Andronescu la 48 de ore după tragedie. Dânsa, împreună cu un grup de cercetători de la catedra pe care o conduce, au făcut o simulare, respectiv, au ars un fragment din buretele care izola pereții clubului, au captat gazele și le-au analizat. S-a constatat că există o combinație mortală de substanțe toxice, lista am comunicat-o la momentul respectiv cu permisiunea doamnei profesor. Printre altele, monoxid de carbon, acid cianhidric, monoxid și dioxid de azot, acid clorhidric, xilen și toluen.”, spune medicul. Aceleași substanțe au fost decelate și în dozările făcute la Institutul Național de Medicină Legală pe probele recoltate de la cei care au decedat chiar la locul accidentului, dar ceva mai tîrziu. „Investigațiile toxicologie la INML au demonstrat că mai mult de jumătate dintre decedați aveau doze letale de monoxid de carbon și de acid cianhidric. 18 din 26 aveau doză letală, spre exemplu, de acid cianhidric. Iar jumătate dintre ei aveau doză letală și de monoxid de carbon și de acid cianhidric.” Fumul ucigător a complicat lucrurile Profesorul Lascăr spune că este foarte important că au aflat ce conținea fumul inhalat de victime: „Acesta a fost un element foarte important, pentru că am conștientizat faptul că toți cei care au respirat în acea incintă au inhalat o doză variabilă din cocktailul otrăvitor, mortal. Aceasta a făcut ca pacienții noștri să aibă un comportament, mă refer la evoluție, cu totul neobișnuit față de ceea ce cunoaștem în evoluția normală a arsurilor. Asta a făcut ca respectivele cazuri să fie marcate de o instabilitate absolut inexplicabilă.”