Procedura care tratează obezitatea, nu doar o problemă estetică, ci factor de risc major în apariția bolilor cardiovasculare, a diabetului, a hipertensiunii, chiar și a cancerului

Obezitatea nu este doar o problemă estetică, ci un important factor de risc pentru cele mai grave boli din lume.

De aceea, intervenția chirurgicală poate fi soluția cea mai rapidă de soluționare a obezității. Eliminând surplusul de kilograme, o persoană își îmbunătățește starea de sănătate, stilul de viață și percepția despre sine.

Despre rolul chirurgiei bariatrice în tratarea afecțiunilor cardiovasculare am discutat cu dr. George Sirețeanu, medic specialist chirurgie generală, specializat în chirurgia obezității.

Sursele epidemiologice sugerează faptul că obezitatea a devenit o pandemie globală, cu implicații semnificative asupra sănătății publice. Pe de o parte, obezitatea afectează toate vârstele și grupele socio-economice, pe de altă parte are un impact puternic asupra bolilor cronice, inclusiv cele cardio-vasculare.

Obezitatea devine repede epidemie globală atât la copii cat și la adulți,  fiind asociată cu multiple comorbidități precum boli cardiovasculare, diabet de tip II, hipertensiune, anumite cancere și apnee de somn.

Conform OMS, în anul 2005 aproximativ 1.6 miliarde de persoane erau supraponderale (IMC peste 25 kg/mp) și cel puțin 400 milioane erau obeze (IMC peste 30 kg/mp), iar in 2015 cifrele au crescut la 2.3 miliarde de persoane supraponderale, respectiv 700 milioane obeze.

CHIRURGIA BARIATRICA

Ansamblu de proceduri chirurgicale, efectuate la nivel gastro-intestinal, efectuate cu scopul să determine scădere ponderala la pacienții cu obezitate extremă.

Se adresează pacienților cu IMC> 40 kg/mp, dar și pacienților cu IMC > 35 kg/mp, ce  prezintă patologii asociate, precum diabetul de tip II și afecțiuni cardiovasculare.

Există două tipuri de intervenții bariatrice:

• Intervenții restrictive, ce micșorează volumul gastric și încetinesc mecanismul digestiei (gastric-sleeve, inelul gastric)
• Intervenții malabsorptive, în care se redirecționează fluxul digestiv,  modificând nu absorbția unor principii alimentare (by-pass-ul gastric, diversia bilio-pancreatică, ).

 EFECTELE SCĂDERII MASEI CORPORALE

 Pacienții pierd între 60 și 90% din excesul ponderal, în funcție de procedeul chirurgical ales.

La nivelul sistemului cardiovascular, efectul  procedurilor chirurgicale de scădere în greutate sunt: o scădere a consumului de oxigen, precum și a debitului cardiac, proporționale cu greutatea pierduta.

Presiunea arterială sistemică scade,  la nivelul rezistenței arteriale sistemice producându-se modificări minore sau deloc.

Presiunea capilară pulmonara tinde să scadă, dar rămâne crescută în comparație cu debitul cardiac, față de pacienții normoponderali.

Disfuncția ventriculara stânga poate persista, mai ales în timpul activităților fizice. Chiar dacă scăderea  ponderala produce o scădere a masei  ventriculul stâng, doar 14 până la 25% dintre cazuri sunt  produse doar de slăbire în greutate.

Probabil cea mai importantă componentă a reducerii masei  ventriculului stâng este reprezentată de scăderea presiunii arteriale și-a neurohormonilor asociați.

Îmbunătățirea hiperinsulinemiei poate fi, de asemenea, corelată cu reducerea masei ventriculul stâng, mecanismul exact al  asocierii dintre hipertrofia de ventricul stâng și rezistența la insulină nefiind foarte bine cunoscută, unii autori fiind de părere că hiperinsulinemia joacă un rol de factor de creștere.

BENEFICIILE GENERALE ALE CHIRURGIEI BARIATRICE

CONCLUZII

În cazul obezității morbide, chirurgia bariatrică s-a demonstrat a fi cea mai eficientă metodă de scădere ponderala,

A fost demonstrat faptul că modifică benefic statusul metabolic prin îmbunătățirea metabolismului lipidic, a hipertensiunii și a diabetului de tip II, scăzând astfel riscul cardiovascular.
Intervențiile bariatrice sunt recunoscute ca proceduri metabolice gastro intestinale, având un rol fiziologic mai mare decât simple intervenții de slăbire, fiind aplicate din ce în ce mai mult și pacienților cu obezitate mai puțin severă, cu rezultate deosebite.

Intervențiile bariatrice prezintă rezultate încurajatoare în ceea ce privește scăderea rapidă în greutate,  urmată de îmbunătățirea semnificativă a morbidității totale și a speranței de viață în cazul pacienților obezi.

Urmărirea pe termen lung a pacienților bariatrici arată o reducere semnificativă a mortalității determinate de  boli cardiace, diabet zaharat și cancer. Acest lucru duce la scăderea cu 40% a mortalității de orice cauză.

Obezitatea este un factor de risc independent pentru afecțiunile cardiovasculare, riscul apariției acestora fiind documentat și la copii obezi.

Obezitate este asociată cu un nivel crescut al morbidității și mortalității,  precum și cu scăderea speranței de viață.

Pe lângă alterarea profilului metabolic, se produce o varietate de adaptări/ alterări în structura și funcția cardiacă odată cu acumularea în exces a  țesutului adipos, chiar și în absența comorbidităților.

Astfel, obezitate poate afecta cordul prin influențarea factorilor de risc precum dislipidemia, hipertensiunea, intoleranta la glucoză, markerii inflamatori, apneea obstructive de somn/ hipoventilația, statusul protrombotic, pe lângă mecanismele nerecunoscute încă.

OBEZITATEA CA FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR METABOLIC/GENETIC

În ultimii 20 de ani, numărul de persoane cu sindrom metabolic a crescut îngrijorător.

IMPACTUL CARDIOVASCULAR AL CREȘTERII ȚESUTUL ADIPOS

Circulația la nivelul țesutului adipos.

Este cunoscut faptul că există o circulație capilară abundentă în jurul adipocitelor, fluxul sangvin crescând după ingestia de alimente.

Între celulele al țesutului adipos există o cantitate de lichid, excesul de fluide în acest compartiment putând avea importante repercusiuni la pacienții obezi cu insuficienta cardiacă, dacă acest extra volum este redistribuit în circulație.

Deși cantitatea de sânge pompată de inimă crește odată cu masa totală de grăsime, perfuzia țesutului adipos descrește odată cu augmentarea acestuia. În consecință, creșterea fluxului sangvin sistemic,  observata la pacienții obezi, nu poate fi explicată doar prin creșterea necesităților de perfuzie țesutul adipos.

Majoritatea pacienților hipertensivi sunt supraponderali, hipertensiune fiind de aproximativ șase ori mai frecvente la aceștia decât la persoanele slabe.

În cazul pacienților obezi, există o greutate sau o rezistență a scăderii în greutate.

Excesul ponderal determină apariția rezistenței la insulină.  La pacienții normoponderali, insulina face ca glucoza din sânge să poată pătrundă în celule pentru a fi folosită ca energie, ceea ce determină scăderea glicemiei sangvine. În cazul pacienților obezi cu rezistență la insulină, celule nu reacționează corespunzător la insulină,  ceea ce determină o extracție scăzută a glucozei din sânge de către celule, cu creșterea consecutivă a glicemiei în sânge. Drept consecință, creșterea glicemiei va determina pancreasul să secrete mai multă insulină, ceea ce duce la apariția hiperinsulinemiei.

Hiperinsulinemia, secundară rezistenței la insulină, activează multiple mecanisme ce conduc la hipertensiune.

Deși mecanismele fiziopatologice, ce explică scăderea tensiunii arteriale odată cu scăderea în greutate, nu sunt foarte clare, sunt implicați probabil numeroși factori. Reducerea tensiune arteriale poate fi atribuită și reducerii volumului circulant total, precum și activității sistemului nervos simpatic.

REPERCURSIUNILE HEMODINAMICE ALE OBEZITĂȚII

Obezitatea  produce o creștere am volumului sunt din total  și a fluxului cardiac, acestea fiind generate  parțial de  către creșterea cererii metabolice, indusa de excesul de masă corporală.

Obezii au un debit cardiac ridicat și rezistență periferică scăzută, comparativ persoanele slabe. Creșterea debitului cardiac duce la ridicarea presiunii de umplere a ventriculul stâng, care în timp produce dilatarea acestuia, cu creșterea masei miocardice, ducând la apariția  hipertrofiei ventricular excentrice.

Deasemenea, se poate produce dilatarea  atriului strâng, crescând riscul de apariție a fibrilație atriale, asociate obezității.

EFECTELE ASUPRA FUNCȚIEI VENTRICULARE

Hipertrofia ventriculara stângă excentrică este deseori asociată cu insuficienta diastolică am ventriculul stâng.

BOALA VASCULARĂ

 INSUFICIENTA VENOASĂ

Un aspect comun întâlnit la pacienții obezi, este reprezentat de apariția edemelor membrelor inferioare, acestea fiind consecința presiunii crescute de umplere ventriculara, în ciuda unui debit cardiac crescut.

TROMBOZA VENOASĂ ȘI EDEMUL PULMONAR

Incidența trombembolismului pulmonar la pacienții cu obezitate de gradul III este  de 2,42 ori mai mare decât la cei cu obezitate de gradul I.

O circumferință abdominale mai mare de 100 cm la bărbați a fost asociată cu creșterea riscului de trombembolism.

Obezitatea a fost asociata cu un risc crescut de edem pulmonar la femei, aceste risc fiind mai puțin clar în cazul bărbaților.

APNEEA DE SOMN

Obezii  prezintă numeroase complicații respiratorii, precum o cerere crescută a ventilației și sarcinii respiratorii, ineficiența mușchilor respiratori, capacitate de rezerva funcțională și volum de rezervă respiratorie redusă, închiderea alveolelor periferice.

Acesta conduc la o neconcordanță ventilație-perfuzie, obezitatea fiind o cauză clasică hipoventilației alveolare,  ducând la apariția insuficientei respiratorii și a hipertensiunii pulmonare la pacienții cu apnee de somn.

BOALA CORONARIANĂ

Evenimentele importante care duc la apariția aterosclerozei sunt reprezentate de   disfuncția celulelor de  la nivelul vaselor inimii, a vaselor de rezistență precum și de procesul inflamator de la nivelul peretelui vascular.

S-a observant că  bărbații cu un indice de masă corporală  (IMC )mai mare de 30 kg/mp și un țesut adipos abdominal gros ( peste 17 mm), au un risc mai mare de apariție a leziunilor de arteră coronara dreaptă, susținând ipoteza că grăsimea cu distribuție abdominală este un factor de risc mai important în apariția aterosclerozei, decât grăsimea totală.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Un  IMC  ridicat, conduce la apariția insuficientei cardiace congestive prin promovarea hipertensiunii, diabetului și a bolii coronariene, excesul de masă corporală fiind asociat cu risc crescut de apariția insuficientei cardiace congestive.

ARITMIILE

Studiile arată că, obezii cu greutate stabile au un risc crescut de aritmii și moarte subită, chiar și în absența   disfuncției cardiace.

Metodele terapeutice tradiționale de scădere în greutate precum  dietele, schimbarea stilului de viață și terapia comportamentală, s-au  dovedit a fi relativ ineficiente în tratarea pe termen lung a obezității și a factorilor de risc cardiovasculari asociați,  mai ales atunci când sunt folosite în mod izolat, dar au demonstrat beneficii metabolice și cardiovasculare atunci când au fost folosite în strategii combinate.

Este important de notat că aceste tratamente au fost ineficiente mai ales în cazul pacienților ce prezintă obezitate morbidă (IMC peste 40 kg/mp), ceea ce a dus la dezvoltarea chirurgiei bariatrice, cu scopul de a trata obezitatea și bolile asociate acesteia.