Endometrioza înseamnă mucoasă uterină implantată în alt loc decât cavitatea uterină. Prof.dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie, şef de clinică la Spitalul Clinic de Obstetrică – ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu“ din Bucureşti și membru fondator al Societăţii de Endometrioză și Fertilitate Est-Europeană, a explicat pentru Doctorul Zilei care sunt, în momentul de față, cele mai bune opțiuni de tratament pentru pacientele care suferă de endometrioză.
Conduita chirurgicală în endometrioză are sens în momentul în care înțelegem ce este endometrioza și cum impactează viața pacientelor afectate de boală. Cel mai frecvent implantate pe ovare sau pe trompele uterine, pe suprafeţele exterioare ale uterului sau pe suprafaţa mucoasei, endometrioza poate invada o mare parte din cavitatea pelvică.
Poate fi peritoneală, poate exista ȋn cavitatea toracică, pe cicatricile post-operatorii, post-cezariană, post-epiziotomie. Endometrioza este ȋn sine o proliferare a ţesuturilor, de aceea chirurgia endometriozei este un tip de chirurgie extensivă, ce depășește de multe ori sfera pelvică.
Prof. Dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie explică, pentru DOCTORUL ZILEI:
„Prima abordare chirurgicală a endometriozei este un gest de mare responsabilitate, pentru că decizia chirurgului care operează endometrioza trebuie să ia ȋn calcul un ȋntreg orizont de factori, care să realizeze o excizie completă e leziunilor endometriozice, urmărind un echilibru și un bilanţ terapeutic ȋn 3 etape: pre-chirugical, ȋn timpul intervenţiei și post-intervenţie.
Mai mult, nu urmărim un obiectiv punctual, ci orizontul de așteptare ȋn endometrioză vizează obiective pe termen scurt-mediu-lung. Dacă ne referim la femeia care suferă de infertilitate, de pildă, chirurgia poate fi o chirurgie suport ȋntr-un procedeu de reproducere umană asistată.
De aceea, intervenţia chirurgicală ȋn endometrioză necesită o viziune a ȋntregului context clinic și a obiectivelor terapeutice stabilite cu pacienta. Prin prisma simptomatologiei dureroase, a impactului asupra fertilităţii femeii afectate și a recurenţelor bolii, chirurgia endometriozei este mai mult decât o chirurgie de nișă, o chirurgie complexă, ce necesită expertiză și „o ȋnţelegere a ȋntregului!”
Progresele în chirurgia endometriozei s-au realizat prin abordul minim invaziv al patologiei
Spre deosebire de alte patologii ȋn endometrioză nu se poate afima: „chirurgia endometriozei a fost facută iniţial pe cale clasică”, prin abord deschis la nivelul peretului abdominal, deoarece cele mai importante progrese ȋn chirurgia endometriozei s-au realizat ȋn sine prin abordul minim invaziv.
De la diagnostic, când abordul laparoscopic a permis identificarea și localizarea leziunilor de endometrioză, până la tratamentul chirurgical al bolii, avantajele s-au datorat tehnologiei și tehnicilor minim invazive.
Pe măsură ce utilizarea chirurgiei laparoscopice a luat amploare, prevalenţa endometriozei a fost raportată ȋn procente din ce in ce mai mari, tocmai pentru ca acest tip de abord a permis diagnosticul bolii la multe femei care sufereau ani lungi de durere cronică pelvină sau erau catalogate ca infertile fără să se știe cauza.
Odată cu apariţia laserului, s-a ȋncercat vaporizarea suprafaţei leziunilor prin această tehnică, dar acest lucru este valabil doar pentru leziunile de endometrioză superficiale. În cazul în care este vorba despre o leziune profundă (cu infiltrare ȋn profunzime peste 5mm) coagularea leziunilor utilizând electrocauterul, laserul sau orice alt tip de energie nu acţionează decât pe vârful icebergului, leziunea rămâne pe loc, necesitând ulterior o altă intervenție chirurgicală. Laserul poate vaporiza suprafața leziunii, fără ȋnsa a exciza țesutul endometrial activ subiacent.
S-a căutat acea abordare „mai blândă” ȋn beneficiul pacientelor
Ca ȋn toate formele de chirurgie, chirurgia minim invazivă și-a găsit aplicaţiile și rolul său ȋn abordarea endometriozei. S-a iniţiat prin laparoscopie acel tip de chirurgie mai eficientă și „mai blândă”, pentru o recuperare și o traumă minimă pentru paciente.
„Cine știe să opereze eficient endometrioza, o va realiza minim invaziv. Sunt foarte puţine cazuri la care din cauza leziunilor extinse de endometrioză – leziuni intestinale sau la nivelul aparatului urinar-este necesar abordul clasic prin deschiderea abdomenului. Cele mai triste sunt situatiile ȋn care, deși chirurgul decide abordul clasic, leziunile de endometrioză profundă – periureterale sau cele intestinale – rămân neexcizate.” explică Prof. Dr. Elvira Brătilă.
Laparoscopia este o intervenţie minim invazivă efectuată sub anestezie, prin intermediul căreea chirurgul intervine cu ajutorul unui instrumentar specific si al unei camere video 2D, 3D sau 4K.
Procedura se desfășoară ȋn blocul operator sub anestezie generală, prin intubatie orotraheală, ȋn regim internare 24h.
Beneficiile metodei laparoscopice ȋn endometrioză constau ȋn localizarea exactă și stabilirea ȋntinderii leziunilor și aderenţelor endometriale, permiţând astfel și stadializarea bolii. Ȋn funcţie de stadiul endometriozei și de obiectivele care pot viza obiectivul reproductiv al femeii, managementul durerii sau controlul simptomatologiei și recurenţei bolii, chirurgul realizează excizia completă a leziunilor ȋn contextul optimizării rezultatelor pe termen scurt, mediu si lung.
Progresul ȋnseamna evoluţie permanentă!
Chirurgia robotică si-a facut debutul și ȋn endometrioză, având aplicaţii și aducând multiple avantaje pentru chirurg și paciente. Ȋn prezent, abordarea robotică este cea mai avansată formă de chirurgie minim invazivă. Sistemul da Vinci este o platformă de chirurgie robotică care a fost concepută pentru a extinde capacitățile chirurgului ȋn avantajul pacientelor. Abordul chirurgical presupune 4 incizii mici, prin care sunt introduse 4 trocare ce permit accesul instrumentelor de lucru miniaturizare și a unei o camere 3D de înaltă definiție.
Beneficiile chirurgului ȋn acest tip de abord:
Vizibilitate superioară pentru abordarea si separarea țesuturilor;
Abilitate sporită a chirurgului de a efectua disecții dificile – se poate spune: „chirurgul are 3 mâini”, având posibilitatea de a-și manevra singur toate cele trei porturi cu instrumente. Ȋn acest fel toate manevrele chirurgicale se pot efectua mult mai precis și rapid!
Beneficiile pacientelor în urma intervenției chirurgicale robotice constau ȋn:
Durere postoperatorie scăzută ce conduce la suport analgezic post-operator minim;
Cantitate scăzută de sânge pierdut minimizând riscul de complicaţii;
Traumă scăzută asupra peretelui abdominal ȋnseamna cicatrizare și refacere rapidă a ţesuturilor;
Toate aceste avantaje ȋnseamnă pentru paciente: recuperare postoperatorie și reintegrare rapidă în activitatea familială și socială.
Abordată clasic sau minim invaziv, reușita intervenţiei chirurgicale ȋn endometrioză este garatată de experienţa chirurgului și echipei pe care o coordonează. Implantarea leziunilor ȋn zone atipice, localizare intestinală sau pe vezica urinară pot fi tratate cu maximă eficienţă prin laparoscopie sau robotic.
“Am realizat intervenţii de endometrioză atât pe cale clasică, laparoscopic și robotic. Când am realizat prima dată o intervenţie robotică ȋn endometrioză, primul avantaj mi s-a părut perspectiva pe care mi-a oferit-o. Este depășit să mai credem astăzi că numai dacă deschidem clasic abdomenul putem avea acces să intervenim asupra leziunilor de endometrioză. Noile tehnologii ne-au facilitat procesul chirurgical. Ce este important este să ȋnţelegem: mai mult decât ȋn orice altă patologie de sferă ginecologică, ȋn endometrioză eficienţa ȋnseamnă excizia completă și corectă a leziunilor, atât a chisturilor din pelvis, cât și leziunilor care exced zona genitală. Expertiza chirurgului specializat ȋn acest tip de chirurgie face diferenţa ȋn acest tip de chirurgie. Coordonarea corectă și integrarea unei echipe multidisciplinare specializate ȋn acestă patologie oferă acea “ȋnţelegere a ȋntregului”, pe care o invocam la ȋnceputul articolului.” Prof. Dr. Elvira Bratila, primul chirurg ginecolog care a realizat intervenţii de endometrioză robotic ȋn România.
