Durerea puternică de cap care apare brusc poate anunța o hemoragie cerebrală

Din cuprinsul articolului

Creierul este irigat de patru vase majore de sânge, iar atunci când pe unul dintre ele apare o dilatare, o umflătură, aceasta este numită anevrism cerebral. Când unul dintre aceste vase se rupe, creierul este inundat de sânge, iar în funcție de gravitatea hemoragiei, pot să apară probleme temporare la nivel cerebral, altele care să persiste o perioadă mai lungă de timp sau chiar moartea.

Cum apar?

Cauzele anevrismelor, în totalitate, sunt defecte la naștere: modificarea structurii peretelui vascular, infecțiile micotice cerebrale și trauma cerebrală (în special cea penetrantă). Cele mai multe anevrisme apar sporadic; acestea sunt anevrismele cerebrale saculare, ce apar în 85% din cazuri la bifurcația unei artere cerebrale în circulația cerebrală anterioară, și în 15% din cazuri în circulația cerebrală posterioară. Există boli ce pot fi asociate cu anevrismele cerebrale cum ar fi următoarele: rinichiul polichistic, displazia fibromusculară, malformațiile arterio-venoase, bolile de țesut conjunctiv, sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos și sindromul Osler-Weber-Rendu.

Ghidurile curente recomandă screeningul pentru anevrisme cerebrale, dacă două sau mai multe rude de gradul întâi într-o familie sunt cunoscute să aibă un anevrism cerebral.

Prevalența anevrismelor este de 3-5% în populația generală; aproximativ jumătate dintre acestea se rup. Incidența anuală a rupturii anevrismelor este de aproximativ șapte din 100.000 de persoane. Riscul de ruptură este de 0,05-2% pe an, în funcție de mărimea și tipul anevrismului.

Cum se manifestă?

Cel mai comun mod de prezentare al unui anevrism cerebral este ruperea acestuia, și producerea unei condiții grave: hemoragie subarahnoidiană anevrismală. O astfel de hemoragie subarahnoidiană se manifestă printr-o cefalee extrem de violentă, descrisă de pacient ca cea mai puternică durere de cap din viața sa. Poate fi asociată cu o pierdere a cunoștintei pentru câteva minute sau chiar mai mult. Pot fi prezente crize de epilepsie, deficite neurologice, meningism și comă.

20% dintre pacienții care suferă o ruptură anevrismală decedează înainte să ajungă la spital, iar 20-40% decedează în ciuda celui mai bun tratament posibil, incluzând tratamentul chirurgical și de reanimare. Numai 40-50% vor supraviețui unei astfel de rupturi anevrismale.

Uneori, anevrismele cerebrale cresc în dimensiuni, fără să se rupă; apăsând pe structurile cerebrale învecinate, pot determina deficite neurologice focale, paralizii de nervi cranieni și crize de epilepsie. Din păcate, acest tip de prezentare este mult mai rar, prognosticul fiind mult mai bun dacă sunt tratate înainte să se rupă.

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

Cum se stabilește diagnosticul?

Pentru anevrismele nerupte, pacientul este supus de obicei unui examen imagistic RMN sau CT pentru cefalee, epilepsie, deficite neurologice etc. Uneori, descoperirea anevrismului este fortuită. Anevrismele nu sunt vizualizate pe orice secvență RMN sau CT, ci numai de anumite secvențe RMN și CT, respectiv angio-RMN și angio-CT. Pentru ca aceste secvențe să fie realizate de către radiolog, trebuie să fie ridicată suspiciunea de anevrism. Odată descoperit un anevrism cerebral, o angiografie cerebrală este realizată. Angiografia cerebrală nu este tot timpul necesară, deoarece rezoluția RMN-urilor și a CT-urilor este din ce în ce mai ridicată. Deși datele din literatura de specialitate sugerează că investigațiile RMN și CT se apropie de acuratețea angiografiei cerebrale, aceasta rămâne standardul de aur în investigarea anevrismelor cerebrale. În spitalul nostru există atât tehnologia necesară, cât și medicii radiologi care să realizeze aceste examene. Rămâne astfel la latitudinea neurochirurgului dacă toate aceste examene sunt necesare, deciziile fiind luate în funcție de particularitatea fiecărui caz.

Anevrismele cerebrale rupte reprezintă un accident vascular cerebral hemoragic sau “stroke” în limba engleză. Anevrismul rupt este o urgență absolută pentru că fiecare secundă contează. Sintagma din limba engleză “Time is brain” – “Timpul înseamnă creier” sugerează perfect urgența cu care trebuie tratat pacientul. Din rezultatele statistice prezentate în introducere, se observă că unul din cinci pacienți decedează înainte de a ajunge la spital, după o ruptură anevrismală, iar alți doi din cinci decedează chiar dacă ajung la spital și sunt tratați la standardele maxime. Doi din cinci pacienți vor supraviețui după un astfel de accident; se înțelege astfel că nicio secundă nu poate fi pierdută pentru a putea avea aceste rezultate. Orice întârziere a tratamentului nu poate duce decât la înrăutățirea acestor rezultate, deja dezastruoase; prin tratament se înțelege securizarea cât mai rapidă a anevrismului. Spitalul nostru are atât posibilitățile tehnice, cât și neurochirurgii pregătiți să trateze aceste anevrisme.

Riscul de resângerare a unui anevrism rupt este de 5% în primele 24 de ore și de 1-1,5% pe zi în primele 30 de zile. În cele mai multe cazuri, resângerarea este fatală, chiar și la pacienții care ajung într-o stare relativ bună la spital. Orice secundă pierdută poate anula șansa inițială.

După o ruptură anevrismală, creierul este grav afectat, și pacientul trebuie să fie supravegheat în secția de terapie intensivă, indiferent de starea neurologică (chiar dacă vorbește și se simte bine); deși nu mai există riscul de ruptură, pot apărea două complicații majore: vasospasmul și hidrocefalia. Vasospasmul reprezintă contracția arterelor cerebrale, începând cu ziua 3-4 după ruptură. Aceasta poate fi minimă, însă poate fi și maximală, încât să nu mai permită trecerea sângelui prin arteră, fapt echivalent cu un infarct cerebral. O intervenție medicală se impune de urgență, fie prin chimiodilatație, fie prin tratament endovascular. Hidrocefalia este o altă complicație gravă, cauzată de blocarea căilor de resorbție a lichidului cefalorahidian (LCR), ce duce la o acumulare a acestuia în craniu. Derivarea la exterior a LCR-ului este obligatorie; în caz contrar, creierul va suferi din cauza presiunii intracraniene crescute.

Astfel, pacienții cu anevrisme rupte necesită diagnostic, tratament și supraveghere de către o echipă multidisciplinară formată din neurochirugi, neuroanesteziști, neuroradiologi și intervenționiști; numai o astfel de abordare poate duce la rezultate optime. În spitalul nostru există o astfel de echipă, disponibilă 24/24 pentru că “Timpul înseamnă creier”.

Am fost diagnosticat cu anevrism cerebral. Ce fac?

Pacientul care a fost diagnosticat cu anevrism cerebral nerupt este orientat către neurochirurg. Jumătate din anevrismele nerupte se vor rupe la un moment dat în evoluția lor. Riscul de ruptură este de 1-2% pe an; acesta este suficient de mic încât pacientul să nu fie îngrijorat peste măsură că nu va fi văzut la timp în consultație de neurochirug, însă suficient de mare încât să înțeleagă că o consultație neurochirurgicală se impune.

Cunoscând acest risc, atât pacientul, cât și neurochirurgul sunt conștienți că o anumită forma de tratament este necesară. Pentru tratamentul anevrismelor nerupte, pacientul va fi văzut în consultație de către neurochirurg, care va evalua (în funcție de dimensiunile anevrismului, de forma acestuia, de factorii de risc și de vârsta pacientului) ce tratament medical este optim. Astfel, poate fi propus un tratament chirurgical, un tratament endovascular sau uneori o simplă supraveghere, dacă anevrismul este foarte mic, de exemplu. Pentru anevrismele rupte nu există această ultimă opțiune.