Cum să evoluăm de la planurile de etapă la planurile mature în era pandemiei COVID-19. Suntem pregătiți pentru al doilea val?

Ȋn contextul pandemiei de SARS-COV2 intregul sistem de sanatate românesc a fost pus ȋn faţa unor noi provocări, s-au stabilit noi responsabilităţi, s-au re-evaluat limitelele sistemului, s-au revăzut modele și s-au căutat soluţii de management si leadership.
Obiectivul primordial: reducerea numărului de infectări cu noul coronavirus și asigurarea unui echilibru ȋntre noul val de pacienţi Covid 19 și asigurarea unui sistem echilibrat de acces și tratament al tuturor pacienţilor ȋn spitale.
Ne pregătim să intrăm ȋntr-o altă etapă de management și planurile trebuie regândite pe noile coordonate. Medicii se află ȋn continuare ȋn prima linie, dispuși ȋntr-un model de „servant leadearship”, gata pregătiţi de a fi printre oameni și de trata pacienţii ȋn această luptă inegală și continuă.
Prof. Dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie, aduce clarificări legate de noul plan de management și control al noii etape:
Am trecut de perioada evolutivă a pandemiei în care experții se organizau ce soluții să adopte pentru scăderea numărului de cazuri. Am trecut la perioada de maturitate în care implementăm planurile de control ale pandemiei.
În prima perioada spitalele care nu și-au organizat echipe de urgență pentru managerierea pandemiei au avut de a face cu personal medical contaminat, număr crescut de pacienţi infectaţi COVID -19, întârziere în achiziția echipamentelor de protecție, circuite și protocoale de internare a urgențelor nerealizate la timp.
În perioada de vârf a pandemiei a fost greu de stabilit ce urgențe tratăm- indicația trebuie să vină din partea medicului specialist, medicului curant, care consultă și decide asupra cazului. Această indicație de multe ori a fost afectată de stabilirea unor reguli uneori prea stricte de către spitale. Ca o experiență pentru următorul val al pandemiei, afectarea indicației medicului curant din diverse motive trebuie să fie depășită prin realizarea unei comunicări facile la nivelul comunității chirurgicale, comunicare care să ajute la diseminarea informației.
O statistică din UK asupra influencerilor din media si on-line media arată că, din păcate, influența liderilor de opinie din domeniul medical a fost valorizată foarte putin- 5-10%. Cea mai mare influență în procent de 65% au avut-o declarațiile pacienților infectați COVID, ambasadorii diferitelor bresle sau comunități sociale. Celebritățile și starurile media beneficiind și de canalele media de informare au avut o influență asupra opiniei publice în procent de 30-35%.
Comunicarea între specialiști, în mediile online, pentru a fi credibilă trebuie susținută și facilitată de societățile de profil. Este necesar ca societățile de profil, având în vedere că pandemia va dura timp mai îndelungat, să faciliteze:
– accesul specialiștilor la nivel global pe grupuri închise (pentru profesioniști), de exemplu pe Twitter, pentru a-și comunica colaborativ experiența;
-accesul la rezultatele grupelor de lucru, prin interconectare pe reţele profesionale de tip Linked In;
-organizarea de webinars prin care spitalele universitare și județene să comunice în ceea ce privește realizarea circuitelor, modalitatea de rezolvare a cazurilor- toate acestea fiind în beneficiul si pentru siguranta pacientului și personalului medical.

Era COVID este foarte tânără astfel că întâlnim frecvent : multe informații sub formă de opinii, studii de caz, studii ce includ cohorte fără grup control. Trebuie să fim foarte atenți ce studii putem să aplicăm în practica noastră clinică; se publică foarte multe studii dar fără să fie foarte fundamentate din punct de vedere al designului studiului, experienței pe termen lung. Multe studii au apărut in mediile online media- pe Twitter, Facebook (forumuri publice) înainte să fie publicate.
Ȋn domeniul specific al chirurgiei, comunicarea se rescrie, de asemenea. Comunicare ȋn interiorul breslei trebuie să se adapteze noilor condiții. Trebuie să stim când și cum operăm. Ce facem cu pacienții oncologici în următorul val al pandemiei? Comunicarea între specialiști trebuie să fie accelerată, acurată, să permită acțiunea rapidă.
Experiența acumulată în aceste 2 luni de luptă în prima linie trebuie să ne ajute să elaborăm un plan matur de management. În această perioadă de relaxare trebuie să regândim pentru termen lung managementul preoperator, intra si postoperator al pacientului. Toate acțiunile trebuie să aibă ca scop securitatea pacientului și a personalului medical.
Preoperator:
– Pentru intervențiile programate-prioritizarea cazurilor- urgențe imediate, urgență ce poate fi amânată, reprogramarea intervenților anulate la începutul pandemiei
-asigurarea unei conduite sigure pentru pacient si personalul medical
– Instruirea regulată a pesonalului medical în ceea ce privește utilizarea PPE, modul în care se schimba din echipamentul de spital în cel civil- sunt toate amanunte dar care asigura siguranta actului medical.
-Siguranța pacientului este asigurată în primul rând prin testarea acestuia cu 48 ore înainte de internare (dacă vorbim de interventii programate) sau la internare în cazul urgenţelor. Pacienții trebuie informați asupra noilor reguli din spitale. Nu se acceptă accesul aparținătorilor!
-Programarea pacientilor astfel încât să nu se realizeze aglomerări la biroul de internări- fiecare este anunțat telefonic la ce oră sa vină pentru internare!
-Intâlniri săptămanale ale staffului medical care să discute programul operator pentru următoarea săptămână, în limita locurilor disponibile, astfel încât să nu existe aglomerare în saloane.

Intraoperator
Deși au existat dezbateri multiple pe această temă este indiscutabilă indicată folosirea pe scară largă a chirurgiei minim invazive (MIS)- laparoscopica sau robotică. În primul rând acest tip de chirurgie respectă principiile ERAS- fast recovery- extrem de importante în această perioadă. Echipa din sala de operatii- medic anestezist, chirurg, asistente- trebuie să fie o echipă foarte bine sudată, care comunică foarte bine. Reducerea timpului operator, manipularea cu blândețe a țesuturilor, reducerea pierderilor de sânge- deziderante ale chirurgiei- sunt extrem de importante deoarece toate concură la recuperarea rapidă a pacienților, spitalizarea lor un timp cât mai scurt.
Reducerea timpului operator în MIS se poate realiza în primul rand și prin folosirea sistemelor video înalt performante – cum este în laparoscopia 3D, chirurgia robotică.
În cazul chirurgiei minim invazive pentru reducerea riscului de contaminare a aerului cu particule potențial infectante se acordă grijă evacuării fumului și a gazului folosit în realizarea pneumoperitoneului.

Postoperator se respectă principiile ERAS ce determină recuperarea si externarea rapidă a pacientului.
În cazul chirurgiei benigne ginecologice realizate prin tehnici minim invazive externarea pacientei se realizează la maxim 48 de ore. Ȋn cazul patologiei maligne tratate prin tehnici minim invazive externarea se poate realiza ȋn 48 de ore, chiar si in cazul pacientelor vârstnice, cu morbidități asociate.

Ȋn contextul noile reglementări, concretizate prin relaxarea unor măsuri sociale, se pune ȋntrebarea firească dacă suntem pregătiţi pentru un „al doilea val”?
Desigur răspunsul rezidă ȋn experienţa acumulată până ȋn acest moment. Vom revedea ȋntregul protocol și vom urma „drumul pacientului” astfel ȋncât tot acest parcurs să fie ȋndeplinit ȋn siguranţă, cu mare responsabilitate.

1. Programarea intervențiilor să fie ȋn dinamică, în funcție de rata de infecții COVID19 raportate la nivel național și capacitatea de testare pentru pacientii care au acces în spital, pentru a nu mai sista brusc intervențiile și a permite accesul, astfel ȋncât să se asigure stratificarea intervenţiilor în funcție de patologii și evoluția lor de la caz la caz.
2. Existența echipamentului de protecție pentru personalul medical, instruirea regulată a personalului în ceea ce privește PPE.
3. Crearea și menținerea pe toată această perioadă a circuitelor funcționale la nivel de spital- zonă roșie și zonă verde.
4. În ceea ce privește pacienții – trebuie asigurat fluxul continuu de comunicare cu pacienții- on-line atunci cand condițiile o cer.
5. Regândirea protocoalelor pre- și post-operatorii în spitale conform principiilor ERAS atât pentru patologia malignă cât și pentru cea benignă.

Revenind la rolul comunicării ȋn tot acest context de criză, aceasta este esenţial și trebuie să se desfășoare corect și la toate nivelurile de expertiză, pentru a facilita schimbul de informare relevantă și a asigura un up-date constant ȋn scopul interconectarii ȋntregului sistem medical.
Spitalul trebuie să comunice în permanență cu personalul prin mail sau webinar, în funcție de cât de mare este spitalul , asupra măsurilor luate și ce up-date este necesar.
Trebuie să apară în literatura de specialitate studii randomizate controlate.
Chirurgii trebuie să comunice, să colaboreze, dând astfel șansa ca noi informații să devină utilizabile si utile politicilor de sănătate.
Tinerii rezidenți, specialiști trebuie să aibă posibilitate și acces la educaţie medicală on-line în toate sferele de activitate ale unei specialități. Acest lucru nu se poate realiza decât în echipă cu ajutorul forurilor de conducere ale societăţilor academice de profil.