Ce se întâmplă în timpul unei operații cu cel mai modern robot, din lume?

Operațiile asistate robotic, cu cel mai performant sistem din lume – da Vinci Xi- nu mai sunt de mult o noutate, nici în România. Pacienții cu cancer de prostată, endometrioza sau cei cu obezitate morbidă au un risc mai scăzut de complicații și se recuperează, mult mai repede, dacă aleg chirurgia robotică. 

 

Ce se întâmplă în timpul unei operații cu robotul da Vinci Xi și cum se deosebește o astfel de intervenție de una clasică sau laparoscopică, a explicat pentru Doctorul Zilei, dr. Cristian Iatagan, medic primar urolog, Ponderas Academic Hospital – Regina Maria.

 

 

 

Doctorul Zilei: -Atunci când vorbim de operații cu robotul, mulți dintre noi se gândesc că vor fi operați de un robot și nu de un chirurg.  Ne explicati cum stau lucrurile, de fapt?

 

 

Dr. Cristian Iatagan: – Robotul chirurgical da Vinci este un sistem computerizat interpus între chirurg și pacient care potențează și augumentează semnificativ contribuția medicului.  Chirurgul – și nu „robotul” – efectuează operația și controlează complet sistemul robotic și întreaga procedură chirurgicală. Chirurgul face toate mișcările operatorii, dar cu tehnologie și instrumente care îi permit să vadă mai bine, să controleze intuitiv instrumentele care efectuează mișcări  fine și precise, dincolo de limitele mâinii umane, și să opereze dintr-o poziție ergonomică și confortabilă.

DZ: -Cum se desfășoară o operație asistată robotic, ce se petrece deosebit în sala de operație, față de o operație fără robot?

CI: – Se folosesc instrumente chirurgicale robotizate miniaturizate, de ordinul milimetrilor, care se introduc în corpul pacientului prin câteva incizii minime. Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală cu robotul da Vinci Xi – cel mai avansat robot chirurgical din lume – aceste instrumente sunt montate pe trei brațe robotice separate, care sunt articulate și care au 7 grade de libertate, permițând chirurgului libertate de mișcare și precizie superioare mâinii umane.  Al patrulea braț conține o cameră video 3D de înaltă definiție, care ghidează chirurgul în timpul procedurii.

Chirurgul controlează aceste instrumente și camera video de la o consolă situată în sala de operație, lângă masa operatorie. Mișcând cu degetele „joy-stick”-urile de la consolă, chirurgul este capabil să manevreze simultan toate cele patru brațe ale robotului, în timp ce privește printr-un sistem optic binocular de înaltă definiție, care îl plasează efectiv în interiorul pacientului, oferindu-i o vizibilitate mai bună, mai precisă și mai detaliată decât cea pe care ochiul uman ar putea-o oferi în timpul operației deschise.

Fiecare mișcare pe care chirurgul o face cu joy-stick-urile este reprodusă întocmai de către robot, care însă scalează mișcarea. Astfel, o mișcare amplă a chirurgului la consolă este tradusă de robot într-o microdisecție extrem de fină. Ochii și mâinile chirurgului sunt întotdeauna aliniate, minimizând oboseala acestuia. De asemenea, sistemul robotic elimină tremorul prezent în mod normal în timpul deplasării mâinii, crescând acuratețea mișcării, care devine astfel mai sigură.

Laparoscopic versus robotic

DZ: – Cu ce se deosebește o operație asistată robotic de una laparoscopica, pentru că ambele sunt minim-invazive?

 

 

CI: – Chirurgia robotică (sau chirurgia laparoscopică asistată robotic) este cea mai modernă tehnică chirurgicală, gândită cu scopul de a depăși limitele chirurgiei clasice, deschise, cât și pe cele ale chirurgiei laparoscopice convenționale și de a îmbunătăți capacitățile tehnice ale chirurgului.  

Simplificând foarte mult, chirurgul vede mai bine, „se mișcă” mai bine și mai sigur și operează ergonomic.

Spre deosebire de laparoscopia convențională, unde imaginea este de obicei proiectată 2D pe un monitor, da Vinci Xi îi facilitează medicului o vizualizare 3D în profunzime, reală, extrem de clară, mărită de peste 10 ori.  Percepția este că ești acolo, în interior și operezi, așa cum se întâmplă în chirurgia deschisă, deși lucrezi minim-invaziv, cu robotul din afara corpului pacientului.

Sistemul da Vinci Xi îi oferă medicului mai multe grade de libertate în mișcare, comparativ cu laparoscopia standard. Brațele robotice sunt articulate, ceea ce înseamnă că pot să se rotească complet, permițând o mișcare naturală, intuitivă, mai amplă chiar decât cea făcută de mâna umană, însă folosind instrumentele robotizate, de dimensiuni mici. Da Vinci Xi scalează mișcările chirurgului. O mișcare amplă a chirurgului la consolă este tradusă de robot într-o microdisecție sigură. Robotul filtrează tremorul inerent, crescând precizia mișcării – mișcarea devine mai sigură decât ar putea fi făcută direct cu mâinile medicului.

Da Vinci Xi este ușor de manevrat. Poziția medicului la consolă este naturală, în șezut, ergonomică și confortabilă, reducând semnificativ oboseala chirurgului asociată cu chirurgia laparoscopică convențională

DZ: – Ce tipuri de intevenții pot fi făcute cu robotul?

CI: – „Robotul” asigură realizarea tuturor intervențiilor laparoscopice convenționale și a majorității intervențiilor deschise la un nivel net superior.  În plus, permite efectuarea unor operații complexe și dificile, în special în zone anatomice înguste, închise sau greu abordabile prin chirurgia laparoscopică convențională sau deschisă (de ex. pelvis, mediastin sau loja timica).  Brațele lungi ale robotului, puternice și sigure în același timp, permit efectuarea de operații bariatrice, mai ales la pacienții cu superobezitate morbidă sau revizii ale unor operații anterioare.

Personal fac chirurgie robotică urologică, în cadrul Ponderas Academic Hospital, spitalul care a lansat Primul Program Integrat de Chirurgie Minim Invazivă și Robotică din România. Folosim cel mai avansat sistem de chirurgie robotica din lume – Robotul da Vinci Xi si oferim o gamă largă de intervenții chirurgicale minim-invazive robotice pentru: urologie, chirurgie oncologică, chirurgie digestivă, bariatrie, ginecologie și chirurgie toracică. 

UROLOGIE:

Cancer de prostata;

Cancer invaziv de vezică urinară;

Cancer de rinichi;

Tumori benigne de rinichi (chiste, angiolipoame),

Tumori de suprarenala,

Litiaza renala,

Afectiuni de ureter: tumori, calculi, stenoze (stenoza de jonctiune pielo-ureterala);

Adenoame voluminoase de prostata, Prolaps genital

CHIRURGIE DIGESTIVĂ:

Cancer de rect;

Cancer de colon;

Cancer gastric;

Cancer hepatic;

Cancer de pancreas;

Acalazia cardiei;

Splenectomie,

Limfadenectomie abdominala

BARIATRIE:

Chirurgie bariatrica la pacientii cu superobezitate morbida;

Gastric sleeve;

Gastric bypass;

Diversie bilio-pancreatică;

Revizii după chirurgia bariatrică

GINECOLOGIE:

Histerectomie pentru afectiuni benigne: fibrom uterin, adenomioza;

Miomectomie cu prezervarea capacitatii femeii de a avea o sarcina;

Endometrioză infiltrativă;

Chist de ovar;

Histerectomie pentru afectiuni maligne: cancer uterin, cancer de col uterin

CHIRURGIA PERETULUI ABDOMINAL:  

Hernii complexe;

Eventratii complexe

CHIRURGIE  TORACICĂ:

Timus;

Tumori Mediastinale;

Tumori de esofag;

Tumori pulmonar

Operațiile cu robotul, standardul de aur în cazul cancerului de prostată

DZ: – În cazul intervențiilor din sfera urologică, în ce situații e mai indicat robotul și de ce?

 

 

CI: – Operațiile pentru cancerele urologice sunt cele în care beneficiul adus de tehnologia superioară a chirurgiei robotice face diferența.  Ele imbină nevoia unei disectii extrem de precise pentru extragerea în totalitate a tumorii canceroase, cu cea de a nu leza structuri anatomice importante din vecinătate (vase de sânge, nervi) și, deci, fără a avea complicatii postoperatorii extrem de neplăcute (sângerari, incontinență, impotență, etc).  La majoritatea urmează o etapă dificilă tehnic de reconstrucție: sutură între vezică și uretră în cazul cancerului de prostată, sutura țesutului renal sănătos restant după extragerea tumorii renale – la nefrectomiile parțiale sau crearea unei „neo-vezici” din intestin în cazul scoaterii vezicii urinare pentru cancer.  

Studiile au demonstrat superioritatea chirurgiei robotice pentru tratamentul cancerului de prostată comparativ cu oricare altă metoda chirurgicală – chirurgia deschisă sau laparoscopică, iar în țările occidentale operația robotică pentru cancerul de prostată este deja considerată „standardul de aur”. Chirurgia robotică permite rezecția oncologică, dar funcțională, cu prezervarea integrității nervilor și în consecință minimizând complicații de tipul incontinenței urinare și impotenței.

De asemenea, pentru cancerul renal, robotul daVinci Xi permite deseori efectuarea unei nefrectomii partiale, operatia prin care se îndepartează tumora în limite de siguranță oncologică, dar cu păstrarea restului de rinichi sănătos – o abordare care este dovedită ca maximizează șansa pacientului de conservare post-operatorie a funcției  renale.

Avantajele și riscurile

DZ: – Care sunt avantajele operațiilor asistate robotic?

 

 

CI: – Când operez asistat de robotul chirurgical daVinci Xi știu că operează de fapt „cea mai bună versiune” a mea (îi mulțumesc colegului meu Dl.Dr. Mircea Onaca pentru formularea strălucită).  Cu o vedere 3D, în profunzime, reală, extrem de clară, mărita de peste 10 ori. Cu gesturi precise ce permit disecții de mare acuratețe, milimetrice, ale leziunilor anormale. Atunci când este vorba de un cancer, asta înseamnă siguranța că am scos tumora, păstrând cât mai mult din țesutul sănătos.

Rezultatele oncologice sunt cel puțin la fel de bune, dar cu rezultate funcționale (continență urinară, erecție normală) net superioare celor din operațiile clasice sau laparoscopice.

Complicatiile intraoperatorii și postoperatorii sunt mult reduse. Hemoragie minimă, cu un necesar de transfuzie de sânge foarte scăzut (<1%).  Durerea postoperatorie de intensitate foarte mică. Risc de infectii foarte scăzut, deoarece poarta de intrare a bacteriilor prin plaga cu dimensiuni de ordinul milimetrilor este redusă.

Recuperare pacientului este mai rapidă, cu spitalizare de scurtă durată și reluarea imediată a activității; o bună calitate a vieții, aspect estetic postoperator și disconfort de intensitate minimă.

DZ: – Ce riscuri există?  Se poate strica sau bloca robotul în timpul operației?

CI: – Chirurgia robotică minimizează riscurile inerente oricărei intervenții chirurgicale, atât  complicațiile intraoperatorii, cât și postoperatorii.

Dacă ne referim strict la posibilitatea de funcționare „necorespunzătoare” a robotului, datele existente sunt mai mult decât liniștitoare. În lume s-au efectuat până în prezent peste 5 milioane de operatii robotice, iar raportările situațiilor de „malfuncționare” sunt mai degrabă anecdotice. Este de menționat că pe tot parcursul intervențiilor robotice în sala de operație există un inginer de sistem, expert al firmei Intuitive (producatoarea sistemului de chirurgie daVinci) care se asigură că echipa chirurgicală folosește la maximum extraordinarele capacităti tehnologice oferite de acesta.

Poate ca situatia mai plauzibilă ar fi cea a unei pene de curent.  În cazul – putin probabil – în care și generatorul auxiliar de siguranță al blocului operator ar fi afectat, robotul are o sursă proprie de energie ce îi conferă o autonomie suplimentară de circa o oră, suficientă pentru rezolvarea timpului principal al operatiei.  

În orice situatie imaginară, brațele robotului pot fi rapid îndepărtate de masa chirurgicală, iar echipa operatorie – formată obligatoriu din chirurgi cu experiență în laparoscopia convențională – poate termina operația laparoscopic, minim-invaziv.

CNAS nu decontează operațiile asistate robotic

DZ: Există situații în care chirurgia tradițională, deschisă, este mai eficientă decât cea minim-invazivă?

 

 

CI: – Există mai degrabă pacienti a căror stare nu le permite să beneficieze în siguranță de tehnologia chirurgiei asistate robotic.  Este vorba despre pacienții care au contraindicație anesteziologică pentru orice tip de interventie laparoscopică (insuficiențe respiratorii sau cardiace semnificative) și la care este de preferat o intervenție clasică.  De asemenea, există pacienții cu multiple intervenții chirurgicale deschise anterioare și cicatrici abdominale, la care crearea spațiului de lucru pentru instrumentele robotice poate fi problematică.

În centrele cu expertiză în chirurgia minim-invazivă, dotate cu tehnologia chirurgiei asistate robotic daVinci și în mâinile unei echipe cu experiență, majoritatea cazurilor de cancere cu indicație chirurgicală beneficiază de pe urma operațiilor robotice. Sigur că fiecare pacient este analizat individual și întotdeauna primează siguranța oncologică înaintea dorinței de minim-invazivitate.

DZ: – Dintre operațiile pe care le faceți, cam ce procent sunt robotice?

 

 

CI: – În Ponderas Academic Hospital, aproximativ jumătate dintre pacientii mei a căror problema medicala se pretează la o interventie robotică optează pentru acest tip de chirurgie; celorlalti le pot oferi tot o rezolvare minim-invazivă prin laparoscopie convențională. Desi mult mai avantajos decât în străinatate, costul unei astfel de interventii poate fi uneori restrictiv, în conditiile în care Casa de Asigurări nu îl decontează nici măcar partial (a functionat cu câțiva ani în urmă un Program Național de Chirurgie Robotică prin care se acopereau o parte din costurile unei astfel de operații; sperăm că în urma diligentelor făcute să se poata gasi o formulă de a-l relua).

Chirurgia robotică nu este un serviciu de rutină. Este un serviciu ultraperformant, făcut cu o tehnologie de ultimă generatie, de către anumiti chirurgi care au o pregătire aditională specială și experiență importantă în astfel de proceduri chirurgicale. În plus, costul trebuie inteles și în termenii a ceea ce se câștigă prin acest tip de chirurgie – spitalizare redusă, complicații minime intra- și postoperatorii, rezultate deosebite în îndepărtarea în totalitate a cancerelor și păstrarea integră a structurilor sănătoase și mai ales evitarea unor complicații care ar afecta semnificativ calitatea vieții – de exemplu, incontinența urinară și/sau impotența după operația de îndepărtare a prostatei canceroase.

Pregătire riguroasă pentru medicii care operează cu robotul

DZ: – Cum se pregătește un medic chirurg înainte de a începe să opereze cu robotul?

 

 

CI: – Oarecum asemănător cu un pilot înainte de a începe să zboare cu un avion. Păstrând specificul si proportiile, în ambele situații folosim cea mai inaltă tehnologie în folosul a sute de oameni care își pun viața în mâinile noastre.  

Initierea in chirurgia robotică se face de către chirurgi experimentați în chirurgia minim-invazivă, cu un numar semnificativ de cazuri rezolvate prin laparoscopie conventională, în cadrul unui program bine structurat. Se începe printr-o pregătire teoretica pentru cunoasterea in amanunt a tehnologiei implicate, urmata de zeci si sute de ore de lucru la simulator si operatii pe model animal, toate verificate prin examene stricte. Urmează primele operatii sub supravegherea unor experti recunoscuti international in centre de training in robotica din Europa si abia apoi se obtine certificarea in chirurgie robotica.  Personal am reusit sa o obtin la IRCAD – Strassbourg, dupa ce anterior am efectuat cursuri si stagii de pregatire in Viena, Barcelona, Torino si Copenhaga.

Am șansa de a practica chirurgia robotică in Ponderas Academic Hospital, spital care a lansat primul Program Integrat de Chirurgie Minim Invaziva si Robotica din România, folosind cel mai avansat sistem de chirurgie robotica din lume – Robotul da Vinci Xi -, intr-un colectiv cu mare experienta – peste 1.100 de operatii efectuate prin chirurgie robotica si peste 30.000 de cazuri efectuate prin chirurgie minim invaziva.  De asemenea, este singurul spital privat care a dezvoltat un Centru de Training in Chirurgia Laparoscopica si Robotica unde sunt instruiti si pregatiti lunar medici chirurgi din țară și străinătate în operatii robotice, laparoscopice si interventii endoscopice. Centrul de Training colaboreaza cu Asociatia Romana de Chirurgie Endoscopica, Societatea Europeana de Chirurgie Endoscopică si proaspat infiintatul Clubul Roman de Chirurgie Robotica si se implica in educatia si perfectionarea medicilor, cercetare, schimb de experienta cu centrele de expertiza internationale si stabilirea standardelor in chirurgia robotică în România.

La fiecare 30 de secunde începe o operație asistată robotic

DZ: – Reprezintă chirurgia robotică viitorul în medicină?

 

 

CI: – Chirurgia robotică este deja chirurgia prezentului!  Și în România! Sistemul de chirurgie robotică daVinci, lansat în Statele Unite ale Americii in anul 2000, a fost imbunatatit continuu de-a lungul anilor, fiind folosit în prezent în peste 5000 de spitale din întreaga lume. Fiabilitatea și siguranța sistemului au fost demonstrate în cele peste 5 milioane de intervenții efectuate până acum. Practic, la fiecare 30 de secunde, undeva în lume începe o interventie chirurgicală asistatată robotic.

DZ: – Credeți că operațiile cu robotul vor înlocui operațiile tradiționale?

 

 

CI: – Nu în totalitate. Și nici nu este de dorit, din multiple motive. Dar chirurgia deschisă se reduce sub ochii noștri la teritorii bine delimitate.

Deja operații care în urmă cu cinci sau zece ani erau considerate apanajul exclusiv al chirurgiei deschise se realizează, de rutină, prin chirurgie robotică, cu rezultate cel puțin egale.