Ce presupune tratamentul insuficienței cardiace prin chirurgie minim invazivă?

Dr. Lucian Dorobantu, Medic primar chirugie cardiovasculara, coordonatorul singurului Centru de Cardiomiopatie Hipetrofică din România si Europa de Est explică în ce situații se folosește chirurgia în cazul insuficienței cardiace.

Ce este insuficienta valvulara si care sunt semnele care indica aceasta afectiune? Cand ne adresam cardiologului si cand se pune problema tratamentului chirurgical?

Valva mitrala devine insuficienta, incompetenta, sangele este pompat inapoi in plamani, in loc sa fie impins in aorta si de aici in organism. Ca urmare, inima “oboseste” iar ceea ce percepe pacientul se poate manifesta diferit, de la lipsa simptomelor, apoi dificulatate de respiratie, mai intai la effort si ulterior chiar in repaus, “transpiratii reci”, senzatii de sufocare, etc. La nivel anatomic, inima incepe sa se dilate si sa nu se mai contracte cum trebuie, iar in timp, performanta cardiaca scade, iar plaminii incep sa sufere. In mare, aceleasi semne si simptome apar si in cazurile de insuficienta aortica si/sau tricuspidiana. La primele semne de boala, pacientul trebuie sa se adreseze de urgenta cardiologului, care va face anamneza, va investiga clinic si imagistic, urmand sa diagnosticheze pacientul si sa stabileasca conduita terapeutica. In cazurile de insufienta valvulara severa ce afecteaza valvele-mitrala, aortica sau tricuspidiana, tratamentul chirugical este solutia cea mai indicata, potrivit rezultatelor certificate de literatura de specialitate. Chirurgia valvulara se refera la intreaga gama de interventii de plastie-protezare de valve. Plastia de valva, in special mitrala, care presupune reparea si nu inlocuirea ei, este aplicabila in 98% din cazurile de insuficienta valvulara severa, de natura degenerativa. Acelasi lucru se poate spune si despre cazurile de insuficienta aortica si tricuspidiana, insa procentele difera.

Care sunt particularitatile chirurgiei valvulare si care este abordarea de ultima generatie a acestui tip de chirurgie? Este mai facila interventia minim invaziva in ce priveste tehnica si manualitatea in interventiile valvulare? Implica dotari medicale speciale?

Interventiile de chirurgie minim invaziva in patologiile ce afecteaza valvele cardiace nu mai reprezinta o noutate, realizandu-se cu succes in activitatea curenta a centrelor de excelnta in chirurgia cardiovasculara din lume. “De la prima interventie chirurgicala minim invaziva, care fost o interventie de valva mitrala, respectiv de inlocuire de valva mitrala prin minitoracotomie, realizata la Universitatea Harvard de catre Prof. Dr. Lawrence Cohn, chirurgia minim invaziva a evoluat, s-a perfectionat an de an, a devenit rutina si am ca reper numarul mare de interventii si frecventa cu care realizam aceste gen de operatii in Romania, chiar in cadrul spitalului privat in care imi desfasor activitatea.” explica Dr. Lucian Dorobantu, medic chirurg cardiovascular.

În chirurgia cardiovasculară convenţională se foloseşte procedeul de taiere a sternului sau sternotomie. Vorbim despre o incizie de aproximativ 25-30 cm, prin mijlocul toracelui, ceea ce confera chirurgului avantajul unui câmp vizual generos si acces la toate structurile inimii. In experienta noastra, acest tip de abordare este astazi limitat la cazurile complexe ce presupun gesturi asociate (by-pass aorto-coronarian de exemplu), in cele in care exista complicatii ale bolii de fond (hipertensiune pulmonara secundara) sau patologii asociate (pulmonara de exemplu).

Chirurgia minim invaziva presupune incizii mici, prin care chirugul se strecoara si intervine “microscopic”. Ca sa dau un exemplu, in cazul chirurgiei valvelor mitrale, de exemplu, se face o incizie mica, de 5-6 cm, in spatiul IV intercostal, fara a taia sternul. Prin abord direct sau video-asistat, chirurgul cardiac ajunge la nivelul atriului stang și printr-o mica taietură la acest nivel se efectuează repararea valvei mitrale cu ajutorul unor instrumente lungi special concepute pentru acest tip de interventie. In tot acest timp, circulatia sangelui este preluata de o pompa care asigura circulatia extracorporeala în timpul procedurii. Sigur ca procedurile de chirurgie minim invaziva necesita dotari speciale, pe care spitalul privat in care operez ni le-a pus la dispozitie pentru a lucra la standarde europene, iar echipa multidisciplinara-chirurgi, anestezisti, cardiologi, perfuzionisti si asistente-sa poata implementa cu success protocolul medical pe care il presupun atat interventiile clasice, cat si cele pe cale minim invaziva.

Ce tip de interventii cardiovasculare se pot efectua minim invaziv, care sunt indicatiile catre acest tip de chirurgie a valvelor?

Un procent important din patologia cardiaca poate fi facuta minim invaziv: plastiile sau protezarile de valve mitrala, plastia sau protezarea tricuspidiană, protezarea aortica, inchiderea de defectului interatrial, extirpare unor tumori atriale, patologia valvulara ischemica, marformatii congenitate, extirparea unor tumori cardiace sunt interventii care astazi se pot aborda minim invaziv, prin toracotomii si sternotomii minime. Exista si interventii in care chirurgia traditionala este mai sigura si mai eficienta, dupa cum am explicat mai devreme, depinde foarte multe de considerarea intregului complex de factori si este esentiala experienta chirurgului in abordarea unei metode. “Exista patologii care nu pot fi operate pe cale minim invaziva, de exemplu chiururgia cardiomiopatiei hipertrofice, care efectueaza numai pe cale clasica, va spun acest lucru prin prisma experientei certificate in cadrul centrului dedicat acestei patologii, pe care il coordonez si care este al doilea centru de referinta ca numar de pacienti si rezultate, la nivel european.” precizeaza Dr. Dorobantu.

Ce beneficii aduce chirurgia minim invaziva vietii pacientilor? In cat timp isi poate relua activitatea curenta un pacient operat prin chirurgie cardiovasculara minim invaziva?

Spre deosebire de chirurgia clasica, ce presupune un alt nivel de control al traumei, prin prisma refacerii sternului sau controlului post-operator al sangerarilor, posibilelor infectii etc, beneficiile chirurgiei minim invazive sunt legate de recuperare mai rapida, de minimizarea complicatiilor post-operatorii, ca de exemplu: pierderi mai mici de sange, risc de infectii mai redus, controlul durerii si limitarea altor proceduri de sustinere post-chirurgicala de terapie intensive. In concluzie, pacientul beneficiaza de o revenire mai rapida la activitatile curente. Daca totul decurge ca la carte, pacientul poate pleca acasa in cca 5 zile si isi poate relua activitatea in 2 saptamani de la interventie.

Cum luati decizia, Dle. Dr. Lucian Dorobantu in favoarea unei proceduri chirurgicale traditionale versus chirurgia efectuata minim invaziv?

“Raspunsul la aceasta intrebare este unul foarte simplu: am in vedere interesul pacientului, prin prisma evaluarii beneficiilor si riscului in timpul interventiei si post-interventie. As vrea sa punctez faptul ca exista interventii in care chirurgia traditionala este cea mai buna optiune pentru pacient. Daca solutia clasica ofera siguranta mai mare pacientului, ea devine singura solutie viabila. Nu ezit niciodata sa fac aceasta alegere in favoarea si in interesul pacientului meu. In chirurgia cardiaca nu vorbim despre alinierea la anumite trenduri, vorbim despre minimizarea riscului operator si de rezultate la distanta, rezultate durabile, de ordinul zecilor de ani.

Chirurgia minim invaziva nu este asadar “o moda”, iar in operatiile pe cord ne luam toate precautiile. Urmam statistica si ghiduri stabilite la nivel european si mondial, de aceea alegerea este rationala, strategica si echilibrata. Mai presus de acestea, avem un pacient care este unic in felul sau, are o anumita patologie si un complex de factori care concura la evolutia starii sale de sanatate. Beneficii versus riscuri! Acesta este modul in care evaluez fiecare caz si in felul acesta, decid abordarea chirurgicala, interventie clasica sau minim invaziva” puncteaza Dr. Dorobantu. Asadar, avem de a face cu o alegere pe care fiecare chirurg o evalueaza in functie in de criterii clare, de evaluarea riscurilor si de beneficiile aduse vietii pacientului.

Care este urmatorul pas in abordarea chirurgiei valvelor? Putem vorbi despre proiectii de viitor,  de avangarda? Mai este ceva de realizat in premiera in acest tip de chirurgie, in speta in cazul chirurgiei valvulare?

Intotdeauna exista proiectii de viitor in medicina si chirurgia cardiovasculara nu face exceptie. Privim spre tarile europene sau peste ocean catre Statele Unite ale Americii, catre centrele de referinta in chirurgia cardiovasculara, acolo unde am avut sansa sa ne pregatim si in raport cu care ne evaluam tot timpul. Rezultatele pe care le-am inregistrat in ultimii 3 ani confirma faptul ca in Romania, in privinta chirurgiei cardiace cel putin, avem rezultate spectaculoase. In prezervarea valvei mitrale, in speta, vorbim despre un procent de 98% in favoarea repararii valvei native. Realizam si proceduri de inlocuire a valvelor, atunci cand nu mai exista sansa de reparare si este singura solutie pentru anumite patologii. Faptul ca am ajuns la aceasta rata de success, aproape de 100% in ce priveste prezervarea valvei, confirma ca ne aflam la un standard comparabil cu marile centre europene si din Statele Unite. Progres inseamna curaj si abordare inovatoare, cautand solutii salvatoare de vieti. In acest spirit, putem incadra si procedurilor hibride, chirurgicale si interventionale. Implantarea de valve aortice transfemural sau transapical, (TAVI sau TAVR) si in viitor de valve mitrale (TMVR), cazuri rezervate pana acum doar abordarilor clasice, sunt deja realizate cu succes in cadrul spitalului in care operez de catre echipa noastra, care integreaza astazi si centrul de excelenta in chirurgie interventionala. “Este un domeniu in dinamica, iar nivelul la care a ajuns medicina la ora actuala imi da motive sa cred ca vom mai asista la premiere. In privinta pasului urmator, avangarda in acest domeniu va aduce probabil in prim plan chirurgia robotica.” concluzioneaza dr. Lucian Dorobantu.