Din cuprinsul articolului
Primele semne de cancer de prostată. Cancerul de prostată este foarte frecvent la bărbații peste 50 de ani, așa că orice tulburare a micțiunii, orice afectare a calității vieții în legătură cu prostata sau nevoie de a urina de mai multe ori în timpul nopții ar trebui investigate.
Dr. Bogdan Tudose, medic primar Radiologie și Imagistică Medicală, cu specializare în imagistica prostatei prin tehnica RMN multiparametrică, clinica Medima Health, a explicat, pentru Doctorul Zilei ce analize sunt esențiale oricărui bărbat peste 50 de ani, pentru a detecta din timp un eventul cancer de prostată.
Cele trei simptome ale cancerului de prostată
Doctorul Zilei: Când se poate vorbi despre cancer de prostată? Ce simptome trebuie să trimită bărbatul la medic?
Dr. Bogdan Tudose: În primul rând cancerul de prostată este una dintre cele mai mari morbidități și mortalități la adultul peste 50 de ani. Trebuie înțeles că simptomele care sunt în cadrul cancerului prostatic, sunt niște simptome foarte greu de identificat de către pacient. În principiu există:
- durere de micțiune,
- durere la defecație,
- urinări frecvente.
Problema pe care o implică cancerul de prostată este aceea că simptomele sunt relativ similare cu cele ale adenomului de prostată, care este mult mai frecvent și este o afecțiune benignă. Singura variantă prin care un diagnostic de cancer de prostată poate fi pus este biopsia. Până la varianta de biopsie, avem examinarea RMN multiparametrică a prostatei, avem examinarea analizelor PSA și Free-PSA care este un antigen specific prostatic, care de obicei crește în leziunile de tip malign prostatic.
Doctorul Zilei: Care sunt investigațiile care se fac în primă fază pentru afirmarea sau infirmarea unei probleme la prostată?
Dr. Bogdan Tudose: Prima investigație pe care trebuie să o facă un pacient care este suspect de cancer de prostată sau care are simptomatologie legată de urinări frecvente, mai ales în timpul nopții, este o examinare urologică. Examinarea urologică tipică include analizele de PSA și Free-PSA și un tușeu rectal simplu.
Dacă valorile analizelor sunt crescute, a PSA-ului, aceasta ridică suspiciunea de cancer de prostată. Următorul pas în identificare leziunilor de prostată este examinarea RMN multiparametrică, care este relativ nouă în ”arsenalul” nostru diagnostic. Este o examinare foarte fină la nivelul prostatei făcută cu examinare RMN, de foarte mare sensibilitate, care pune în evidență practic leziunile prostatice în fază incipientă până să depășească capsula și până să ajungă să treacă într-o fază inoperabilă.
Diferența dintre RMN clasic și cel prin tehnica multiparametrică
Doctorul Zilei: Când se recomandă un RMN de prostată?
Dr. Bogdan Tudose: După părerea mea, o examinare de tip RMN prostatic multiparametric se justifică la orice pacient care are un PSA peste 4 nanograme per ml și la pacienții care au o simptomatologie sau un PSA care este în creștere, care nu se justifică prin volumul mare a prostatei, deci printr-o hipertrofie benignă sau adenom de prostată.
Doctorul Zilei: RMN-ul prin tehnica multiparametrică, cu ce este mai avansat față de RMN-ul clasic?
Dr. Bogdan Tudose: Într-un RMN clasic, într-o variantă de RMN pelvin, care era o examinare relativ normală în ultimii 15-20 de ani, RMN-ul de prostată multiparametrică a venit cu un soft dedicat. Dimensiunea prostatei este destul de mică, undeva la dimensiunile unei nuci și ea trebuie văzută, în principiu trebuie făcută o examinare cu niște parametri foarte buni.
Avantajul nostru este că în ultimii ani au apărut aparatură de tip RMN 3 Tesla de 1,5 cu soft dedicat pentru examinare de prostată, deci un câmp magnetic mare cu un soft dedicat pentru leziunile mici de câțiva mm și atunci evident că ea este net superioară unei examinări la nivelul pelvisului – care prinde practic toate organele pelvine. Examinarea RMN multiparametrică se focalizează pe dimensiunile mici ale prostatei și practic evaluează mult mai bine și mult mai corect leziunea de prostată.
Doctorul Zilei: Acest tip de RMN (prin tehnică multiparametrică) se recomandă doar când există diagnostic/suspiciune de cancer de prostată sau se aplică și când sunt și alte probleme ale prostatei – precum adenomul, de exemplu?
Dr. Bogdan Tudose: În principiu sunt 2 lucruri care duc la examinarea RMN multiparametrică a prostatei. În primul rând este suspiciunea de cancer prostatic și în momentul acela trebuie să facem un diagnostic diferențial între un adenom de prostată și un adenocarcinom de prostată. Simptomatologia, după cum am răspuns, este relativ similară.
Examinarea RMN multiparametrică aduce detalii în plus privind acest diagnostic diferențial care este extrem de important în managementul pacientului. Un adenom de prostată se tratează în principiu medicamentos cu niște medicamente care sunt în general fără o eficiență foarte mare asupra țesutului canceros, iar un cancer de prostată se tratează cu un management mult mai agresiv care poate duce de la un tratament de tip radioterapie până la excizia totală a prostatei. Deci, examinarea care se face, se pune în primul rând pentru a face diagnosticul diferențial între un adenom și un adenocarcinom.
Al 2-lea lucru care trimite către RMN-ul multiparametric este aceea de a vedea o leziune cu suspiciune cancerigenă care se vede în timp, o dată la 6 luni, o dată la un an. Sunt foarte mulți pacienți care au leziuni suspecte RMN. În practica noastră medicală folosim scalare care se numește PI-RADS, de la 1-5, și practic în etapele 1 și 2 suspicionăm o leziune benignă de prostată, iar în gradele 3,4,5 suspicionăm o leziune malignă a prostatei.
Practic în etapele 1 și 2 sunt leziuni care sunt suspiciune benigne la examinarea RMN, iar ele trebuie urmărite în timp. Practic, foarte mulți dintre pacienții noștri vin să vadă o leziune de care știu și o revăd o dată pe an în cazul în care aceasta se mărește, are caractere noi, ea trebuie neapărat biopsiată.
Doctorul Zilei: Imaginile RMN-ului prin tehnica multiparametrică sunt cele care ajută specialistul în luarea celei mai bune decizii de tratament – medicamentos sau chirurgical?
Dr. Bogdan Tudose: Da, în principiu în gold standard-ul din ultima perioadă este acela de a examina prostata multiparametric și de a identifica leziunile suspecte malign. Are un nou suflu în toată UE, America de Nord pentru că ajută foarte mult medicul urolog să ia decizia biopsierii dintr-o anumită zonă. Practic, până la apariția examinărilor RMN prostatică multiparametrică, biopsia era făcută în orb din 12 pacienți, toate zonele prostatice, există o mare șansă să nu găsim sau să nu identificăm leziunea malignă.
Practic, leziunile maligne de undeva la 2-3 mm – 4 mm erau foarte dificil de biopsiat, pentru că un ac de dimensiuni undeva la 2-3 cm se poate duce pe lângă leziunea prostatică și nu biopsiază practic leziunea malignă, și atunci foarte multe din biopsiile care apăreau erau negative, deși și noi și urologul eram convinși că acolo există o leziune malignă.
Acum, cu noua examinare RMN multiparametrică, ecografia se va duce ghidat pe leziunile descrise la RMN, există și această tehnică care se numește MRI Ecografic Fusion, practic o fuziune între examinarea RMN și examinarea ecografică, în care biopsia se face exact din punctul suspicios sau pe care a fost ridicat diagnosticul de suspiciune malignă la examinarea RMN, și practic validarea examinării histopatologice este mult mai serioasă.
Managementul cancerului de prostată
Doctorul Zilei: La cât timp se recomandă controlul prin imagistică – RMN, după ce a fost dat un diagnostic și un tratament?
Dr. Bogdan Tudose: Examinarea clasică de RMN multiparametrică se face o dată la 12 luni la pacienții care au leziuni PI-RADS 2. În principiu, aceste leziuni sunt cu suspiciune benignă, practic sub 2-3% din aceste leziuni sunt dovedite maligne și ele trebuie urmărite.
Trebuie înțeles acum că noul management al cancerului prostatic, cancerul prostatic este practic împărțit în 2 grupe: un cancer prostatic cu o invazie foarte lentă și care are o evoluție lentă de până la 15-20 de ani și nu duce la deces sau la invazie într-un timp mai mic decât acest menționat anterior, și leziunile de tip agresiv care sunt practic trecute printr-o Scară Gleason.
O scară Gleason dacă vorbim de un Gleason 7-8-9-10, atunci vorbim de o leziune agresivă. Leziunile care sunt sub aceste valori ale agresivității se tratează în general medicamentos și mai puțin chirurgical.
Noul management al pacientului cu cancer prostatic, cu leziuni care sunt puțin agresive, este de tip medicamentos și radioterapeutic. Acum, radioterapia și medicația de ultimă generație este foarte eficientă în cel puțin cancerele prostatice cu agresivitate mică. În schimb, un cancer prostatic cu agresivitate mare, trimite pacientul către un management mult mai agresiv din punct de vedere terapeutic, o radioterapie cu o doză mult mai mare, cu intervenție chirurgicală.
Singura analiză care este în stare să facă diagnosticul diferențial între o leziune puțin agresivă și o leziune agresivă este examinarea histopatologică țintită din locul descris de către examinarea RMN.
RMN-ul ar trebui să fie parte din investigațiile pe care un bărbat trebuie să le facă după ce a fost descoperită o problemă la prostată?
Din punctul meu de vedere, orice pacient peste 50 de ani ar trebui să facă o examinare RMN multiparametrică exact cum se întâmplă acum la cancerul de sân sau cancerul de col uterin, în care toate femeile trecute de 45-50 de ani au o examinare o dată la 2 ani sau o dată la un an.
Din punctul meu de vedere, o dată la 2 ani o examinare RMN prostatică multiparametrică va intra în cutuma, în filosofia medicală, în următorii 5 ani de zile, pentru că ea are un screening foarte bun. Într-adevăr, este o examinare costisitoare și este o examinare de lungă durată, o examinare RMN multiparametrică durează 40 de minute, dar beneficiile pe care le aduce această investigație sunt net superioare unei examinări ecografice sau unei examinări de tip tușeu rectal sau PSA din sânge.
Doctorul Zilei: Cel mai frecvent, în ce stadiu este descoperit cancerul de prostată atunci când se face un RMN? Vorbim deja de stadii avansate?
Dr. Bogdan Tudose:De principiu, când se ajunge la RMN-ul de prostată multiparametric găsim cancere care sunt în fazele incipiente. Cele care sunt în faze foarte avansate, sunt deja diagnosticate de la tușeu rectal, de la examinarea ecografică. Un cancer cu invazie regională este ușor de identificat de către urolog numai printr-un tușeu rectal, printr-o fixare se vede deformarea prostatei, se vede fixarea în organele de adiacență.
Ceea ce trebuie să înțelegem este că un cancer mic dar agresiv, este mult mai periculos decât un cancer de dimensiuni ușor mărite sau mai mari dar cu o agresivitate mică. Tot ceea ce va conta în final este examinarea histopatologică țintită de la locul leziunii și într-adevăr stadiul în care se găsește pacientul.
Ceea ce probabil ați vrut să mă întrebați dvs. este dacă pacientul român se prezintă la medic în stadiile incipiente și răspunsul este nu. Din cauza faptului că avem o educație medicală precară, de cele mai multe ori pacientul se prezintă în stadii avansate ale bolii, atunci când nici noi cei de la RMN – medicii imagiști, nici medicul urolog nu are foarte multe variante terapeutice. În momentul în care găsim un cancer cu invazie loco-regională la nivelul rectului, la nivelul vezicii urinare, și tratamentul este oarecum paliativ.
Analize care descoperă cancerul în faze incipiente
Doctorul Zilei: Ce sfaturi aveți pentru bărbați pentru a preveni un cancer de prostată?
Dr. Bogdan Tudose: Trebuie înțeles că cancerul de prostată este o afecțiune care are mai mulți factori, mulți dintre ei sunt factori genetici pe care nu-i putem controla. În principiu, sunt lucruri care au devenit oarecum tabu în o mare parte din societatea românească.
Trebuie înțeles că acest cancer de prostată există, este foarte frecvent la pacienții peste 50 de ani și că orice tulburare a micțiunii, orice afectare a calității vieții în legătură cu această prostată, senzație de urinare, senzație de usturime la urină, o senzație de tulburare și trezire în timpul nopții de mai multe ori pentru a urina, toate ar trebui să meargă către medic și în principiu luate, împreună cu medicul urolog, deciziile cele mai bune privind tratamentul.
Nu ar trebui lăsată orice leziune de tip prostatic să evolueze, ci ea trebuie repede investigată pentru că cancerul prostatic este tratabil și cu șanse foarte mari de supraviețuire în stadiile incipiente.
Screening-ul cancerul de prostată, screening-ul cancerului mamar și screening-ul cancerului de col uterin ar trebui privite cu mare seriozitate pentru că, costurile pe care le implică, tratamentul pacienților cu cancer de prostată este destul de mare și beneficiile pe care le-ar aduce orice sistem de screening, fie că vorbim de efectuarea unui PSA la orice pacient de peste 50 de ani, că vorbim de un tușeu rectal la orice pacient de peste 50 de ani, că vorbim despre examinarea RMN multiparametrică la toți pacienții cu suspiciune sau cu creșteri ale PSA, toate vor aduce beneficii din punctul meu de vedere și financiare asupra sistemului, pentru că este mult mai ușor să previi decât să tratezi.
