Din cuprinsul articolului
Șeful Secției Clinice de Medicină Internă de la Institutul Clinic Fundeni din București explică felul în care acționează tratamentul fără interferon, cum trebuie administrat și căror bolnavi cu ciroză hepatică se adresează acesta
Daniela Șerb
România a fost ultima ţară din UE care a introdus terapia cu noile molecule împotriva hepatitei cu virus C. La finalul anului trecut, primii 750 de pacienţi cu ciroză hepatică au fost selectaţi pentru a primi tratamentul fără interferon, care are o rată de vindecare de 97%. Prof. univ. dr. Mihai Voiculescu, şeful Secţiei Clinice de Medicină Internă de la Institutul Clinic Fundeni, explică diferenţele între terapia cu interferon şi cea fără. „Până în 1989, începutul lui 1990, noi nu cunoșteam încă existența virusului C. Existau bănuieli, dar de-abia în 1990 au apărut dovezile că el există. La numai câţiva ani, s-a introdus prima terapie antivirus C, cea cu interferon, cu rezultate virusologice favorabile de numai 40%. Efectele secundare erau numeroase, costurile erau ridicate, dar cu toate acestea, România, a reuşit să fie, alături de principalele ţări europene, printre primele care a introdus terapia cu interferon”, explică profesorul.
Ribavirina, prima moleculă
Interferonul era, de fapt, un imunomodulator, dar asta s-a aflat mult mai târziu. „Virusul era, în primul rând, eliminat prin acțiunea unor celule imunologice pe care interferonul le stimula. Deci, putem vorbi de o acțiune indirectă a interferonului, ceea ce explică și performanțele scăzute”. Un mare pas înainte a fost atunci când molecula de interferon a fost eficientizată prin peghilare (acţiune prelungită – n. red.), rezultatele crescând, de la 40% până la 50-55%. „Succesul s-a consolidat în momentul în care ală- turi de interferon s-a introdus o moleculă, de data aceasta cu acțiune direct antivirală, este vorba de ribavirină. Aceasta a fost prima moleculă pe care o regăsim şi astăzi în protocoalele terapeutice care putea interveni în ciclul de viaţă al virusului C şi să stopeze multiplicarea virusului”.
Combinația dintre interferonul peghilat și ribavirină a intrat în programul de rambursare al CNAS la începutul anilor 2000. „România se regăsea iar printre acele ţări care introduseseră folosirea acestei molecule. E adevărat că numărul beneficiarilor nu era la fel de mare ca în alte ţări, dar noi ştiam foarte bine cum să ne tratăm bolnavii pe această combinaţie şi cu beneficii 50-55%”. A urmat celebra criză care a afectat întreaga lume şi ţările care erau mai vlăguite de eforturile pe care au trebuit să le facă n-au putut, la începutul anului 2011, să prindă trenul noilor tratamente cu medicamente cu mare putere de acţiune antivirală. „Este vorba de celebrele Boceprevir şi Telaprevir care în lotul de bolnavi de la Institutul Clinic Fundeni – Medicină Internă, ne-a furnizat rezultate pozitive – între 78 și 83%. Această triplă terapie (interferon, ribavirină, plus Boceprevir sau Telaprevir) avea însă mari defecte: medicamentele erau costisitoare și cu mari efecte secundare”.
2014, anul moleculelor-minune
În 2014, lumea este copleşită de o informaţie senzaţională, aceea că s-a descoperit o moleculă care, în monoterapie, are o capacitate de a distruge virusul C în proporţie de 95%. Această moleculă, în combinație cu altele din familia antiviralelor directe, poate, în 100% din cazuri, să eradicheze definitiv virusul. „În presa americană a apărut pentru prima oară informaţia: infecţia cu virus C se poate vindeca. Din acel moment, putem afirma că infecţia cu virus C este vindecabilă, pe piaţa farmaceutică existând circa 15-20 de molecule cu acţiune directă cu antivirus C, specialiştii prescriind în diverse ţări, trei,patru, cinci variante terapeutice, în funcţie de caracteristicile bolnavilor”. România a reuşit doar la finalul lui 2015 să semneze un contract cost-volum pentru introducerea acestui nou tip de tratament pentru 5.000 de doze. Primii selectaţi au fost bolnavii cu grad de fibroză 4 (F4). „Faptul că noi folosim în acest moment un singur protocol terapeutic ne-a creat și marele avantaj că prețul de achiziție a fost unul excepțional, astfel încât în loc de 2.000-3.000 de bolnavi, tratăm 5.000 de bolnavi”.
Cum se administrează noul tratament
„Cred că legea nu-mi dă voie să denumesc nici molecula şi nici firma. Doar pot să vă spun despre aceasta că se iau dimineața două tablete, fiecare de un alt tip, seara, o altă tabletă, și toate împreună cu ribavirină. În cele din urmă, 5 molecule. De ce? Pentru că există totuși riscul apariției rezistenței”. Din cei trei bolnavi ai mei care au încheiat deja tratamentul, la toţi trei, după primele patru săptămâni de tratament, virusul a dispărut şi la controalele ulterioare nu s-a mai regăsit. Cel mai adesea, durata unui tratament este de trei luni. „Dar, în situa- ţii speciale, se recomandă şi şase luni. Acolo unde avem suspiciunea că virusul ar putea găsi căi de a deveni rezistent. Dar vă dau o veste bună: suntem deja pregătiţi pentru tratamente cu durata de o lună. Ceea ce ar aduce economii formidabile, pentru că am putea trata de trei ori mai mulţi bolnavi”
Un lucru foarte important de știut este că noua terapie fără interferon se adresează doar bolnavilor care au genotipul 1B. „De aceea e important ca persoana, înainte de a solicita tratamentul, să verifice dacă nu cumva are alt tip de virus C. La care schema de tratament este cu alte molecule noi, inovative. Spre marele nostru noroc, acest genotip 1B s-a dovedit extrem de vulnerabil la majoritatea produselor antivirale cu acţiune directă. Ce e interesant e că în formele de boală cronică de ficat mai avansată – F4 – ciroză hepatică deci, ribavirina devine, în majoritatea protocoalelor, obligatorie. Iată că cel mai vechi antiviral rămâne”.
S-a lungit lista de analize premergătoare tratamentului fără interferon
Cum ajunge un bolnav, în Româ- nia, să primească tratament cu noile molecule?„Trebuie să se înţeleagă foarte clar, că acesta e un obiectiv, în primul rând, politic. Trebuie ca politicul să înţelegă proiectul în care s-au înscris Europa, OMS, de eradicare a infecţiei VHC. Firma care oferă medicamentul este penalizată și ne returnează banii, dacă tratamentul nu-și dovedește eficiența promisă. Aceasta însă a născut o problemă: lista de analize premergătoare tratamentului s-a încărcat într-atât de mult, încât e foarte greu și necesită mult timp să ai dosarul completat. Dar marele avantaj este că, aceia care vor fi selectaţi pe baza acestor criterii, cu mare probabilitate, vor beneficia de tratament”. Durata de întocmire a dosarului de tratament este, mai spune profesorul, direct dependentă de bugetul de care dispun atât persoanele, cât şi unităţile spitaliceşti. „Toate aceste analize se pot face cu excepţia CT-ului (dacă e necesar) în două ore”. Cea mai mare parte a acestor analize sunt gratuite, însuşi furnizorul de medicamente asumându-şi cheltuielile legate de unele dintre analize. „Dar, pentru a crește gradul de precizie a răspunsului terapeutic, numai din dorința unui răspuns garantat pozitiv noi cerem analize și să știți că populația ne-a înțeles în cele din urmă. Analizele sunt făcute pentru ei, pentru a avea siguranţa că trei luni nu se tratează cu iluzii”
F4 nu poate fi tratat oricum
Tratamentul cu noile molecule este la fel de eficient şi pentru un bolnav cu F1. „Trebuie făcută distincţia între infec- ţie şi leziunea hepatică. Am să vă dau un exemplu. Una este un avion de bombardament care-ţi aruncă bombe şi îl dai jos cu antiaeriana şi ai scăpat de el – acesta-i virusul C – şi altceva sunt ruinele şi mizeria pe care bombele acelea le-au lăsat pe teren şi munceşti doi-trei ani să repari pagubele. Deci, bolnavii care se tratează împotriva virusului C scapă de virus, garantat, în trei luni. Dar boala de ficat este acolo. Ea trebuie îngrijită. Dacă vorbim din punct de vedere al epidemiologului la OMS, atunci, noi am vrea să eradicăm infecția VHC și să tratăm fără a mai ține seama de F-uri. Infecționiștii ar agrea să se orienteze după parametrii virusologici. Celelalte categorii de medici, de medicină internă, gastroenterologii sunt obligați însă să se orienteze către leziunea hepatică. Acesta a fost şi motivul pentru care s-a început cu F4. Pentru că nu se mai puteau lăsa în aşteptare nişte oameni care, poate, peste un an sau doi, şi-ar fi pierdut viaţa”. Formele foarte avansate de F4 nu pot fi tratate cu orice fel de medicament. „Pentru că le poate dăuna bolnavilor. După pă- rerea mea, randamentul maxim îl obții cu F3. Bolnavul încă mai are o stare bună de sănătate şi previi să ajungă la ciroză. Dacă s-a constituit deja leziunea de ciroză, au apărut deja dovezi că există posibilitatea regresiei. Dar el rămâne totuşi un cirotic fără virus C”. Ce înseamnă acest lucru? „Adică, există leziunea tipică de ciroză hepatică cu toate riscurile ei de a face hemoragie digestivă superioară, de a se transforma în cancer hepatic, şi toate celelalte complicaţii. Căci rata de reversibilitate există, dar e mică. Văd mai sigur prevenirea lui F3 din F4 decât regresia lui F4 în F3. Dar trebuie să începem de undeva şi sunt deplin de acord cu hotărârea Casei de a începe cu F4”.
10%, risc de regresie
Un prim beneficiu al bolnavului care scapă de virusul C este acela că el nu mai e contagios. „Eu, ca func- ţionar OMS şi ca epidemiolog, pot să spun că am redus din focar un element care putea să-mi transmită boala. Iar el, dacă admite să nu mai bea, să ţină regim, mai poate spera ca, în plus, să-şi amelioreze leziunile hepatice”. Care este cea mai mare temere a medicului în raport cu pacienţii vindecaţi de virusul C? „Din observaţiile mele de până acum, vor considera că nu e cazul să mai aibă alte griji. Şi atunci, vor începe micile abateri de la regulă: va reapărea solniţa de sare pe masă, paharul de vin e pe deplin justificat după aşa un succes. Tare mă tem că vor considera că eradicarea virusului C e suficientă. Nu e suficientă. E necesară, dar nu e suficientă. Bolnavul ar trebui să-şi continue protocolul de monitorizare. La Geneva, în februarie, vom discuta planul european de îngrijire a bolnavilor cu virus C care nu mai au virus C. Şi monitorizarea se va face în primul rând pe fibroză. Să vedem dacă fibroza a retrogradat sau nu. Până acum nu sunt decât câteva studii care arată că în 10% din cazuri există posibilitatea regresiei”.
