Dr. Rares Nechifor, medic primar radiologie intervențională vorbește despre fibromul uterin, afecțiune de care suferă jumătate dintre femei. Medicul explică de ce procedura noninvazivă care ar putea salva uterul femeilor cu fibroame, e foarte puțin folosită și promovată.
– Doctorul Zilei: Ce este fibromul uterin și de ce apare?
– Dr. Rares Nechifor : Fibromul uterin este o tumoră beningnă, nu e cancer și niciodată nu o să să se malignizeze. Dar este o tumoră frecventă. Jumătate dintre femei au fibroame uterine. Nu toate ajung să fie simptomatice ci cam un sfert. Ele cresc accelerat în funcție de echilibrul hormonal. Dacă apare un dezechilibru hormonal cresc mai repede. Iar dezechilibrele hormonale apar din cauza alimentelor cu hormoni cum ar fi preparatele cu soia. Soia conține un estrogen vegetal, substanță care ajunge să se comporte în organism ca un hormon feminin. Sunt și diferite amabalaje, diferite substanțe din detergenții de vase, care, ajunse în organism, se comportă ca niște estrogeni și stimulează creșterea fibroamelor. Pe lângă acestea mai sunt stresul, oboseala, stilul de viață modern care duc la dezechilibre hormonale.
– Care sunt semnele care ar trebui să ne îngrijoreze ?
– În primul rând, poate să fie un fibrom sau mai multe. În general sunt mai multe. În funcție de dimensiunea și de localizarea lor, simptomele și gravitatea diferă. La fibroamele care cresc spre cavitatea uterină, spre interiorul uterului, simptomele sunt sângerări abundente la ciclu. Sunt paciente care ajung să fie anemice. Limita normală a hemoglobinei este 12, iar ele ajung să aibă 10, 9, 8 chiar 7. La 7 sunt veșnic obosite, palide, n-au niciun chef de viață. Dacă hemoragia e mai importantă deja viața poate să le fie pusă în pericol, multe ajung în astfel de situații, vine ciclul, curge foarte abundent, nu se oprește, merg la spital, trebuie să primească transfuzii, și în unele cazuri, se poate ajunge la intervenții chirurgicale de urgență, uterul poate fie scos cu totul.
Altă situație este dată și de creșterea excesivă a fibroamele care încep să apese pe organele din jur, pe vezică, și atunci apare urinatul frecvent. Trezit noaptea de multe ori, mers la toaletă. Când apasă pe intestine avem balonare, constipație, disconfort. Alte simptome : dureri la ciclu, la frig, la contact sexual.
Un alt capitol foarte important este infertilitatea. Sunt femei tinere care încearcă să rămână însărcinate și nu reușesc sau rămân și pierd sarcina, iar motivul poate să fie fibromul uterin. Dacă uterul e deformat, dacă există un fibrom care pompează în cavitate, astea sunt motive de infertilitate.
– La ce vârstă apar, frecevnt, fibroamele ?
– În ultimii ani femei tot mai tinere ajung să aibă fibroame tot mai mari. Există însă, două perioade ale vieții în care fibroamele apar mai des: în timpul sarcinii, datorită stimulului hormonal și în premenopauză. Adica cu un an, doi, trei înante de intrarea la menopauză apar o serie de schimbări hormonale care le stimulează creșterea.
În plus, ciclul vine mai repede acum, nu mai vine la 12-14 ani, vine la 8 ani, dar asta nu e o modificare întâmplătoare ci apare din cauza alimentației, din cauza tuturor substanțelor pe care le înghițim și care fac ca stimulul hormonal să fie mai puternic, mai precoce.
– Ce trebuie să facă o femeie dacă observă că are simptome, ce investigații sunt necesare?
– Dacă femeia are simptome, ciclul dacă nu e în regulă dacă e abundent sau e dureros, dacă burta a crescut și întâi crede că s-a îngrășat, dar apoi își dă seama că e ceva acolo tare, în burtă care tot deranjează, dacă există infertilitate. Primul pas e să meargă la medicul ginecolog. Este obligatoriu, pe lâgă consultul ginecologic, o ecografie. O ecografie care să descrie exact uterul. Dacă sunt noduli fibromatoși, ce dimensiuni au, câți sunt, cum sunt localizați. Ecografia este foarte, importantă. De multe ori, ecografiile sunt mai sumare. Se spune uter fibromatos, indicație chirurgicală. Nu e în regulă pentru că uterul nu trebuie scos decât dacă nu există altă variantă. Din păcate este soluția cea mai ușoară pentru medic de a rezolva problema. Societatea Americană de Ginecogie a elaborat un ghid despre histerectomie (intervenție chirurgicală de scoatere a uterului) și s-a observat că din totalul pacientelor care și-au făcut, într-un an, histerectomia doar 20% îndeplineau criteriile. Asta înseamnă că restul ar fi putut să-și salveze uterul și să beneficieze de un tratament mai puțin agresiv. Au făcut aceste criterii pentru că histerectomia nu este o operație simplă, nici ușoară, nici fără riscuri, nici fără efecte pe termen lung.
– Care sunt efectele histerectomiei?
Există site-uri și informații accesibile unde putem să vedem ce posibile efecte secundare exista după histerectomie. De la cele grave legate de anestezie, infecții severe, aderențe care țin de actul chirurgical, 60-70% dintre femeile care și-au făcut histerectomie au ulterior depresie sau alte tulburări emoționale, de relație în cuplu, de reintegrare la servici.
– Ce alte soluții de tratament există?
– Mai există miomectomia, tot o soluție chirurgicală prin care fibromul să fie scos și uterul salvat, doar că e posibilă cam în 20% din cazuri, depinde de mărimea fiobromului, dacă ocupă mai mult de jumătate din peretele uterin sau dacă avem mai multe fibroame, atunci nu mai rămâne nimic.
Sunt anumite criterii când se poate face și cam 20% dintre paciente îndeplinesc criteriile.
Tratamentul medicamentos e de două feluri: naturist și hormonal, însă sunt, din păcate, tratamente simptomatice, care să reducă din sângerare, din durere, din disconfort, dar care nu au puterea să trateze fibroamele, doar le pot ține sub control. Să nu crească atât de repede, să crească mai încet. În plus, un tratament hormonal nu se poate lua mai mult de trei luni din cauza efectelor adverse, unul dintre acestea fiind creșterea riscului de cancer de endometru. În cele trei luni de tratament fibromul poate să scadă în dimensiuni, dar după întreruperea tratamentului, începe din nou să crească. De aceea prima frază în prospectul medicamentului e că este tratament simptomatic preoperator. E un tratament dat pentru a pregăti uterul pentru operație.
Unele femei iau tratament medicamentos crezând că astfel se rezolvă problema, dar nu e așa. E o soluție ce-i face munca chirgului mai ușoară.
Embolizarea e o metodă terapeutică, pe care, eu o fac de 14 ani. Este o procedură ce ține de radiologia intervențională, nu de ginecologie. De aceea, procedura nu este bine cunoscută și nici promovată în cabinetele de ginecologie. Poate să fie percepută ca o soluție concurentă ce fură pacientele.
Există un studiu făcut în Anglia care a scos la iveală că după o informare completă a pacientelor despre soluții, 90% nici nu au vrut să audă de chirurgie și au ales embolizarea. Deci potențialul procedurii este foarte mare. Însă, nu sunt destui medici pregătiți să facă intervenția și nici echipamente speciale sau destule locuri unde să se poată face o astfel de intervenție, astfel încât chiar să fie o concurența reală pentru chirurgie. Doar 3% dintre pacientele cu fibrom fac embolizare, în prezent.
– Care sunt avantajele embolizării?
– E cea mai puțin invazivă procedura, durează o jumătate de oră, pacienta este trează, nu are nicio durere, nu există anestezie generală, nu există nicio incizie, doar o mică înțepătură la mână pentru a prinde artera.
Prin procedură sunt tratate simultan toate fibroamele, nu contează că sunt unul, că sunt 10. De curând am avut o pacientă cu 19 fibroame pe care le-am tratat simultan. Asta face ca noi să putem să dăm o garanție pacientelor că nu va exista o recidivă și dăm o garanție pe viață, lucru pe care miomectomia nu poate să o facă.
Rata de recidivă după intervenția chirurgicală este de 25%-30% în primii 2 ani și peste 60% după 5 ani. Sunt șanse mari dacă ai făcut operația ca în 2-3-4 ani să recidiveze.
– Contraindicațiile embolizării?
– Alergia la iod, la susbanța de contrast. Din fericire, substanțele moderne de contrast nu prea dau alergii. Și e un test simplu de două minute prin care testăm alergia.
Există o serie de contraindicații: dacă pacienta este însărcinată, dacă diagnosticul de fibrom nu e cert, dacă nu arată ca un fibrom, nu se comportă ca un fibrom, atunci nu facem embolizare, dacă are o infecție trebuie întâi să o tratăm apoi facem embolizare. Dacă fibroamele sunt situate complet în exteriorul uterului, deoarece acestea sunt ușor de operat pentrut că uterul nu e afectat. Le putem trata și prin embolizare doar că resorbția lor se face mai lent.
Dacă un fibrom a trecut prin tratamente hormonale, viteza cu care se resoarbe nu mai e la fel de bună. Pentru că un astfel de tratament face ca compoziția fibromului să se modifice și să aibă mai multe fibre inerte, mai mult colagen și mai puține celule. Și după embolizare nu se resoarbe la fel de repede și de bine ca fibromul asupra căruia nu s-a intervenit hormonal.
Dacă faci embolizare exită un risc de infecție însă acest risc este de cel puțin cinci ori mai mic decât riscul de infecție dacă faci intervenția chirurgicală. Riscul de a-ți pierde uterul la embolizare e de 100 de ori mai mic decât la intervenția chirurgicală. Riscul ca alte organe să fie afectate e de 500 de ori mai mic decât la intervenția chirurgicală. Sunt niște cifre din studii care ne ajută să înțelegem care sunt riscurile fiecărei proceduri. În privința fertilității există un studiu care a arătat că pacientele care au făcut embolizare și care au făcut miomectomie au avut aceeași rată de succes legat de sarcină și aceeași rată de complicații. Însă pacientele care au făcut embolizare erau, de fapt, paciente care au fost refuzate la mioctemoie pentru că era cazul prea complicat.
– De ce nu e folosită mai des embolizarea?
– Din păcate, procedura nu este așa cunoscută. Intervenția chirurgicală se face de 100 de ani, a intrat în cultura populară și mai ales a medicilor. Și medicul de familie știe că dacă are o astfel de pacientă o trimite la ginecolog și îi spune că va face operație. Este o procedură foarte veche și înrădăcinată. Alterntiva nu vine din partea ginecologului. Nu este o altă procedură, nouă, modernă, practicată de ginecolog care să-i spună pacientei: am o soluție nouă, mai bună. El trebuie să spună: ”Eu nu pot să-ți ofer cea mai bună soluție, pot să-ți ofer soluția clasică, dar poți să mergi în altă parte unde să o faci”. Intervine orgoliul, aspectul fincanciar, necunoașterea, pentru că fiind o procedură de care nu a învățat și pe care nu o practică, nu o cunoaște. Poate să o cunoască în măsura în care e interesat el de alternative și să stea să citeacă. De exemplu, am fost la un curs de chirurgie pentru medicii ginecologi care voiau să învețe să opereze laparoscopic. Eu am fost invitat să le vorbesc de embolizare. Evident că lumea se aștepta să fiu mâncat pentru că ei învățau ceva și eu veneam să le explic despre altceva care spunea că, de fapt, nu e nevoie de procedura pe care o învață ei. Sau, în majoritatea cazurilor, nu e nevoie. Și m-am gândit cum să-i abordez ca să le captez atenția. Așa că am început să le arăt cazuri. Unul dintre exemple a fost o femeie cu trei fibroame mari care vrea copil și i-am întrebat ce soluții ar avea ei să o trateze și să-i salveze uterul. Ei au spus că fibroamele sunt foarte mari și că nu pot face miomectomie și nu e posibil să-i salveze uterul. În acel moment le-am arătat o poză cu copilul. Era o pacientă de-a mea căreia îi făcusem embolizare și care apoi a rămas însărcinată și a născut un copil sănătos. Le-am arătat că se poate. Și după ce le-am mai arătat alte câteva cazuri au putut să vadă că există alternative reale, eficiente la ceea ce învățau și practicau ei.
Și atunci mă întreb cum să afle pacientele despre embolizare dacă nu li se spune. Majoritatea pacientelor ce vin la embolizare sunt paciente care au intrat în cel puțin un cabinet de ginecologie și cărora li s-a propus o intervenție radicală sau cu riscuri de a-și pierde uterul, și întotdeauna s-a lăsat cu plânsete, cu șoc, căutat pe internet soluții, forumuri. Și cine are norocul să citească, să afle și are deschiderea să înțeleagă, vine la consult și discutăm despre alternative. Însă, când medicul îți prezintă o opinie și o compari cu ceva ce ai citit pe internet, e mai greu să ai încredere în ce-ai citit decât în ce a spus medicul. Dar în momentul în care ceea ce-ți oferă medicul este departe de ceea ce-ți dorești, dacă vrei un copil și-ți spune că-ți taie uterul și nu o să mai poți avea copii, atunci evident că o să refuzi chiar dacă pare ultima soluție și cauți alternative. E un motiv pentru care multe femei vin cu fibroame mari dar nu pentru că au stat cu anii de zile și nu au știut ci pentru că nu au găsit o soluție rezonabilă, pe care s-o poată accepta. Așa ajung să mai stea un an, timp în care a mai crescut fibromul, iar au mers la medic, iar au refuzat și tot așa până când ajung totuși să afle de embolizare.
La noi încă nu s-a întâmplat lucrul ăsta, dar în SUA s-a întâmplat ca pacientei cu fibrom să i se scotă uterul și apoi să afle că exista o alternativă și să vină înapoi la medic să-i ceară socoteală, să-l dea în judecată și să câștige, dar banii nu îți pot pune înapoi uterul sau un copil pe care poate ți-l doreai.
Societatea Britanică de Sănătate a făcut un ghid care spune că fiecare pacient are dreptul, legat de afecțiunea pe care o are, să fie informat de toate alternativele existente de tratament, are dreptul să cunoască ce medici practică fiecare din aceste alternative, unde se fac ele și ce experiență are fiecare medic. Pentru că aceeași procedură făcută de un medic cu experiență sau un medic începător nu are aceleași rezultate. Mai mult de 70% dintre medici nu știu să facă miomectomie, nu sunt pregătiți, știu să facă doar histerectomie.
– Ce se întâmplă dacă pacienta cu fibrom e însărcinată?
– Dacă pacienta e însărcintă și află că are fibrom, acesta trebuie monitorizat și în maoritatea cazurilor crește. Probabil că va naște prin cezariană dacă ajunge la termen. Dacă crește mult poate duce la pierderea sacrincii. De aceea e bine ca femeia, înainte să rămână însărcinată, când își face planul, să facă un control și o ecografie și să știe că are o ”căsuță” bună pentru copil deoarece pe timpul sarcinii, nu putem interveni în niciun fel. Dar dacă vrei să faci un copil, îți faci un control și dacă sunt fibroame mici sub 3 cm n-ar trebuie să deranjeze sarcina. Dacă sunt mai mari sau poziția lor urcă spre cavitatea uterină ele ar trebui tratate, mai întâi.
– Ce se întâmplă după embolizare și la cât timp poate încerca pacienta să rămână însărcinată?
– După 6 luni de zile de tratament, femeia poate încerca să rămână însărcinată.
Am făcut și o aplicație pentru smartphone prin care monitorzăm pacientele. Pacienta merge acasă, telelonul, în fiecare zi, îi spune ce medicamente tebuie să ia și o întreabă dacă are durere, greață, dacă o supără, ceva. Nu are decât să răspundă la întrebări și toate informațiile ajung la noi. Așa că noi știm tot timpul dacă pacintele noastre sunt bine. Orice eventuală problemă, dacă nu ia tratamentul, dacă a făcut febră, imediat o sunăm și vorbim și rezolvăm. Pacientele se simt astfel protejate și îngrijite și după ce au plecat din spital.
Am avut o pacientă cu un fibrom de 13 cm, un fibrom mare și care își dorea foarte tare un copil. Evident, cu un fibrom așa mare nu putea. A umblat la mulți medici și toți îi spuneau că e mare fibromul, că nu rămâne nimic din uter după intervenția chirurgicală, că nu are nicio șansă. În plus, soțul ei avea varicocel ( o afecțiune care dă tulburări de fertilitate). I-am tratat pe amândoi. Doamnei i-am făcut embolizare, lui scleroterapie. Acum, mai are o lună și trebuie să nască. Deși nimeni nu-i dăduse vreo șansă.
