Imuno-oncologia oferă bolnavilor de cancer din întreaga lume speranța la o rată de supraviețuire mai mare, comparativ cu terapiile clasice, și o calitate a vieții mai bună. Spre deosebire de terapiile clasice (precum chimioterapia), care țintesc direct tumora, imuno-oncologia se bazează pe stimularea imunității să elimine singură tumora.
Deși, în prezent, există pe piața din România 5 medicamente imuno-oncologice, pentru diverse indicații terapeutice (diverse tipuri de cancer), de care ar putea beneficia mii de pacienți, un singur medicament imuno-oncologic este decontat de stat, pentru o singură indicație terapeutică – melanom malign metastatic, începând cu luna mai 2017.
Pentru ca medicamentul să fie decontat de stat și pentru o altă indicație terapeutică, este nevoie ca medicamentul să treacă printr-un întreg proces birocratic. În prezent, există 4.000 de bolnavi de cancer pulmonar în România, care ar avea nevoie de imunoterapie, dar dosarul depus la Casa de asigurări de sănătate pentru decontare nu a primit încă o decizie. Un astfel de tratament ajunge, în prezent, la un cost de 7.000 de euro pe lună. De altfel, dintre pacienții cu cancer pulmonar în stadiu metastatic (adică 75% din numărul total al bolnavilor de cancer pulmonar), cel puțin 2/3 dintre pacienți are avea nevoie de imuno-oncologie.
Rolul sistemului imunitar în tratarea cancerului – Dr Răzvan Curcă (medic oncolog)
- Imuno-oncologia este o nouă paradigmă în tratamentul oncologic, care se bazează pe propria noastră imunitate. Imunitatea reprezintă, în fond, mecanismul prin care organismul caută să se apere de agresori din mediul extern, care nu ne sunt proprii – virusuri, bacterii, fungi, microorganisme, tumori canceroase;
- Primul pas pentru ca imunitatea să acționeze este conștientizarea agresorului, „dușmanului”, fie că vorbim de bacterii, virusuri sau celule canceroase;
- Cu cât ceea ce este detectat de sistemul imunitar este mai străin organismului și mai diferit de celulele noastre proprii, cu atât răspunsul imun va fi mai rapid și mai puternic;
- Detectarea agresorilor este responsabilitatea unor celule specializate, care încearcă să determine dacă există o problemă și, ca atare, să o elimine;
- Celulele tumorale sunt parțial străine, prin prisma faptului că acestea provin din celule normale, care sunt modificate. Aceste celule parțial străine reprezintă surse de antigeni, care sunt recunoscuți de celulele specializate; Odată ce au fost recunoscuți antigenii străini, celulele specializate se activează și transmit informația către limfocite;
- Limfocitele sunt „trupele” folosite în războiul imun, iar la rândul lor, aceste limfocite au diferite specializări care le fac mai importante pentru un anume tip de sarcină. Spre exemplu, așa cum într-o armată există diverse arme: infanterie, aviație etc.;
- În momentul în care informația vine de la celula care prezintă antigeni către limfocitul T, cel care procesează primar informația, acest limfocit poate trimite niste semnale să se activeze imunitatea. Celulele T recunosc antigenul inițial prezentat, iar dacă îl găsesc la nivelul celulei tumorale, distrug respectiva celulă tumorală. În mod simplist, acesta este mecanismul după care funcționează imuno-oncologia.
- Tumora nu stă însă degeaba, aceasta se poate „deghiza” pentru a scăpa de răspunsul imun. În acest sens, putem face o analogie cu bacteriile și cu antibioticele. Bacteriile caută să se multiplice, iar infecția să își producă cursul, iar antibioticul își propune să distrugă bacteria. Dar știm cu toții că multirezistența la antibiotice este o problemă mondială, pentru că celula respectivă încearcă să supraviețuiască și găsească metode pentru a nu fi distrusă. Exact același lucru încearcă să îl facă și celulele tumorale, iar aceste încercări se manifestă la toate palierele răspunusului imun.
- Un primul pas este faptul că celulele tumorale încearcă să se deghizeze și să nu pară diferite de celulele proprii, normale. Cu cât celulele tumorale sunt mai apropiate de celulele proprii ale organismului, cu atât este mai greu să fie detectate și distruse de imunitate.
- Cea mai diferită tumoră, cu cel mai mare potențial de a produce antigeni, este melanomul malign. Aceste tumori acumulează cele mai multe modificări genetice, ceea ce poate induce apariția de mai mulți antigeni – vorbim de sute sau chiar mii de modificări genetice față de celulele normale, în cazul melanomului malign metastatic.
- O altă situație este reprezentată de faptul că deși armata este gata de „razboi”, tot mai există o cale prin care tumora reușește să scape, și anume: în momentul în care un limfocit T se leagă de țintă, anumite tipuri de tumori reușesc să aplice în paralel o frână limfocitului T. Se fixează pentru a distruge celula tumorală, dar aceasta îi dă un semnal exact opus, de tipul „inactivează-te”. Practic, răspunsul imun nu are finalitate. În această etapă acționează majoritatea medicamentelor imuno-oncologice pe care le avem în acest moment.
- Până în anul 2011, melanomul malign era poate cea mai mare dezamăgire pentru oncologi, pentru că timp de aproape 30 de ani, nu a apărut nimic nou. Și au fost sute de încercări și combinații. Și dintr-o dată, a apărut imuno-oncologia cu indicație în melanomul malign metastatic, iar acela a fost, practic, punctul de început al imuno-oncologiei.
- La momentul actual, un singur compus de imuno-oncologie este rambursat, de luna trecută (mai 2017), cu o singură indicație terapeutică – în melanomul malign metastatic, prima indicație terapeutică aprobată la nivel mondial.
- Personal, am tratat un pacient cu un agent imuno-oncologic, în cadrul programului național de imuno-oncologie, adică decontat de CNAS.
- Acest mecanism al imunității este valabil pentru toate tipurile de cancer, nu doar pentru melanom. Este un mecanism comun, în care nu îți propui să distrugi tumnora, ci să faci tumora să fie victima imunității, pe care reușești să o faci eficientă. Prin acest mecanism comun, vom vedea în timp că vor apărea foarte mult indicații terapeutice ale imuno-oncologiei, în foarte multe tipuri de tumori.
- Deja, pentru agentul imuno-oncologic nivolumab, avem 6 indicații terapeutice înregistrate în 3 ani: melanom malign metastatic, cancer pulmonar, cancerul renal, cancere din sfera ORL, limfoame Hodgkins. Și vor mai urma și altele, sunt convins. Așadar, lărgindu-se spectrul de indicații terapeutice, numărul de beneficiari de pe urma imuno-oncologiei este în creștere continuă.
- Așadar, orice an de supraviețuire pentru un pacient cu cancer înseamnă o șansă de a avea acces la un nou tratament modern.
- În acest context, din pacienții cu cancer pulmonar în stadiu metastatic (adică 75% din numărul total al bolnavilor), cel puțin 2/3 dintre pacienți are avea nevoie de imuno-oncologie.
- Conform Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, există, în prezent, 4.000 de pacienți cu cancer pulmonar care ar fi eligibili pentru tratament cu agenți de imuno-oncologie;
- În ceea ce privește rezultatele înregistrate, în melanomul malign metastatic, rata de răspuns este situată între 30-40%. Remisiunile complete apar la 10-15% dintre pacienți. În cazul melanomului, există deja o combinatie de imunoterapie care face ca procentul să crească la 60-70% rata de răspuns, iar procentul de remisiuni complete – 25% dintre pacienți.
Accesul pacienților din România la imunoterapie – Care este procedura prin care un astfel de tratament modern ajunge să fie decontat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate – Dr. Marius Geantă (fondator Centrul pentru Inovație în Medicină)
Mecanismul prin care un medicament imuno-oncologic ajunge să fie decontat:
- Medicament primește aprobare de la Comisia Europeană, de la Agenția Europeană a Medicamentului (EMA), pentru o anumită indicație terapeutică. De exemplu, melanomul malign metastatic a fost prima indicație terapeutică pentru care s-a primit aprobare din partea EMA;
- Ulterior aprobării EMA, se intră pe procedura națională în vederea rambursării, care presupune stabilirea prețului, apoi intervine componenta de acces, în care constituirea dosarului pentru evaluarea HTA la Agenția Națională a Medicamentului este primul pas;
- După decizia Agenției Naționale a Medicamentului, se intră în procedura de negociere cu Casa Națională a Asigurări de Sănătate. Pe acest parcurs, intervine nevoia de fi definită populația eligibilă pentru acest medicament, în această indicație terapeutică;
- În cazul cancerului pulmonar, care este următoarea indicație terapeutică pentru imuno-oncologie ce așteaptă să fie decontată, a fost stabilită o categorie eligibilă de 4.000 de pacienți. Pe scurt, ANM spune că medicamentul se califică pentru a fi decontat în regim cost-volum pentru un număr potențial de 4.000 de pacienți;
- Următorul pas este demararea negocierilor între comisia responsabilă din cadrul CNAS, din care fac parte și membri ai Ministerului Sănătății, și deținătorul autorizației de punere pe piață;
- După depunerea documentației pentru decontarea agenților imuno-oncologici pentru o anumită indicație terapeutică, CNAS este obligată să invite deținătorul autorizației de punere pe piață la negocieri, ce pot dura 90 de zile. La capătul celor 90 de zile, CNAS trebuie să dea o decizie, după care trebuie formalizat contractul;
- În caz fericit, se încheie contractul și pacienții beneficiază de acest tratament decontat, atenție, pentru indicația terapeutică care a facut obiectul aprobării Agenției Europene a Medicamentului;
- Peste un anumit timp, când se termină alte studii clinice, același medicament poate fi aprobat și pentru o altă indicație terapeutică. Și tot procesul explicat mai sus se reia pentru fiecare indicație;
- În vederea decontării imunoterapiei pentru cancerul pulmonar, deja s-a depus documentația necesară la Casa de Asigurări și se așteaptă inițierea negocierilor. Practic, în acest moment, deținătorul autorizației de punere pe piață așteaptă să fie chemat la negocieri;
- În cazul melanomului, întregul proces, de la înregistrarea medicamentului în această indicație terapeutică în Europa, până la decontarea în România a durat 3 ani;
- Metodologia de acces greoaie, care implică ANM și CNAS, a fost elaborată într-un mom în care explozia aceasta de imunoterapie nu a putut fi anticipată de nimeni. Ea trebuie adaptată, astfel încât odata ce un medicament este compensat pentru o indicație terapeutică, să nu se mai reia acest ciclu birocratic pentru a fi decontat în toate indicațiile;
- În acest moment, există pe piață 5 medicamente imuno-oncologice, dintre care nivolumab are 6 indicații terapeutice. Pentru a fi decontat în toate indicațiile terapeutice, este nevoie să treacă prin același ciclu birocratic fiecare indicație terapeutică;
- Medicamentele pot fi prescrise în toate indicațiile pe care au fost înregistrate, dar numai pe melanom malign metastatic este și decontat, în prezent;
- Pentru restul indicațiilor, pacienții trebuie să plătească tratamentul imuno-oncologic. Costul pentru un pacient ajunge la aproximativ 7.000 de euro pe lună. În unele cazuri, tratamentul pentru melanom mmetastatic se poate întinde pe mai mulți ani.
